早期宫颈癌患者保留生育功能的可行性与局限性

叶明侠，彭红梅，罗恋梅，翟青枝，赵恩锋解放军总医院 妇产科，北京 00853；清华大学第一附属医院 妇产科，北京 0006

目前，在全世界范围内每年有超过50万新发宫颈癌病例。随着女性生育年龄的推迟和有效而广泛的筛查，使得很多妇女生育前在宫颈癌早期即被诊断[1]。如何在治疗肿瘤的同时保留患者的生育功能成为临床工作的研究热点。传统的宫颈癌根治术受到前所未有的挑战。本文结合我院的病例探讨早期宫颈癌患者保留生育功能的可行性与局限性。

资料和方法

1 临床资料 回顾性分析我院2009年1月-2012年10月宫颈癌行保留生育功能手术共13例。年龄13~39岁，均有生育要求，其中9例未生育，4例生育过1个孩子，1例为多囊卵巢综合征，余无明显妇科病史。临床分期为ⅠA1 5例、ⅠB1 7例，肿瘤直径＞2 cm 4例，肿瘤直径≤2 cm 3例。病理类型：12例为鳞癌，无淋巴血管间隙浸润。1例为宫颈胚胎性横纹肌肉瘤。

2 治疗方法 行阴式宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫10例，行阴式宫颈次广泛切除2例，行宫颈锥切1例。5例术前行新辅助化疗，方案为卡铂+丝裂霉素+长春新碱(PMV)。术后3例行补充化疗，方案为PMV。

结 果

1 生存结局 随访时间：2年内每3个月1次，2年后每半年1次，5年后每1年1次。随访内容：常规妇科检查、液基薄层细胞检测、宫颈人乳头瘤病毒检测、盆腔超声、肿瘤标记物，必要时行CT或MRI检查。随访至今1例在术后30个月复发。患者自觉下腹不适，超声及CT提示子宫下段包块，考虑复发。余随访3~37个月，无肿瘤复发。

表1 13例保留生育功能宫颈癌患者资料Tab. 1 Clinical data about 13 female patients with early cervical cancer underwent fertility-preserving surgery

2 妊娠结局 目前无受孕生产病例。4例随访时月经量减少，为术前一半左右，无明显月经周期改变。其中1例行辅助生育治疗，促排卵取卵6枚，因内膜薄未行移植术。患者临床资料及随访结果见表1。

讨 论

宫颈癌的临床病理学研究和自然生物学特性表明，宫颈癌具有几个重要特点：1)宫旁浸润主要见于沿主韧带的水平方向；2)垂直向上的扩散在早期病变中少见，是晚期病变的特征之一，早期宫颈癌浸润不易穿透累及直肠阴道隔及子宫颈膀胱壁；3)淋巴血管间隙浸润(lymphvascular space involvement，LVSI)和肿瘤体积是不良预后的指标。这为实施切除宫颈及易受累的宫旁组织而保留子宫体的保守性手术，维持其生育功能提供了依据。

根据手术入路及切除宫旁的范围不同，保留生育功能的手术分为几种，其中经阴道宫颈广泛切除术(radical vaginal trachelectomy，RVT)是目前被广泛认可的根治性手术。根据5项回顾性研究的荟萃分析结果显示[2]：303例行RVT患者同892例宫颈癌根治术(radical hysterectomy，RH)患者比较，5年生存率、5年无病生存率、术中术后并发症无明显差别。相对行RH患者，行RVT患者出血少，住院时间短。

本组资料1例(1/13)复发。为低分化鳞癌，ⅠB1期，肿瘤直径3 cm，术前行介入化疗，方案为PMV，行RVT+盆腔淋巴结清扫。术后病理：宫颈低分化鳞状细胞癌，广泛累及宫颈黏膜，侵犯最深处达管壁内1/3层；癌组织间质大量淋巴细胞浸润，阴道壁切缘及宫颈管上切缘未见癌；淋巴结共37枚，未见癌。术后补充PMV方案化疗，30个月后子宫下段肿瘤复发。肿瘤大小是复发最重要的危险因素。多项研究表明，直径＞2 cm的肿瘤有更高的复发率[3]。Ribeiro Cubal等[2]总结的资料显示：849例计划行RVT手术患者，有83例(9.8%)未能保留生育功能，主要因为淋巴结转移，其次为淋巴血管间隙浸润；其余766例行RVT患者复发率3.9%，(肿瘤≤2 cm和＞2 cm的复发率分别为2.6%和23.9%)。221例经腹广泛宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy，ART)患者中7例复发，复发率为3.4%(肿瘤≤2 cm和＞2 cm的复发率分别为1.2%和12.5%)。Lukas等[4]荟萃分析了618例接受RVT的患者，共29例复发，复发率为4.7%(肿瘤≤2 cm和＞2 cm的复发率分别为2.9%和20.8%)；147例ART患者中7例复发，复发率为4.8%(肿瘤≤2 cm和＞2 cm的复发率分别为1.9%和20.0%)。因此，肿瘤直径＞2 cm是复发的危险因素。如能根据肿瘤大小合理选择患者，宫颈广泛切除是安全的保留生育功能术式。

另外，一个与复发密切相关的因素为淋巴血管间隙浸润。通常认为有淋巴血管间隙浸润，淋巴结阳性可能性增大，是复发的危险因素。但Beiner和Covens[5]的研究提示在伴LVSI行RVT的病例中，只有5%的患者淋巴结阳性，因此单纯LVSI不能成为保留生育功能的禁忌。

腺癌较鳞癌是否更容易复发是人们争论的焦点。Helpman等[6]比较了行RVT手术的74例腺癌、66例鳞癌病例和187例行RH的腺癌病例，得出结论是，对于腺癌患者行RH及RVT术后复发率无明显差别，对于行RVT的患者鳞癌及腺癌的术后复发率无明显差别。

目前大多数学者认同的保留生育功能手术适应证是[4]：1)有强烈的生育需求；2)FIGO分期ⅠA1伴LVSI、ⅠA2、ⅠB1；3)年龄＜40~45岁；4)病理类型为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；5)肿瘤直径＜2 cm，侵润深度＜5 mm；6)没有淋巴结转移或远处转移。

本组资料中尚无妊娠病例，与病例少，时间短有关。部分病人尚无妊娠计划。 Ribeiro Cubal等[2]总结资料显示：992例保留生育功能患者，436例妊娠，279名分娩，74名早产，205例足月产，除去21例妊娠中，分娩率64.0%，孕早期流产22.4%，同正常人群相似。孕中期流产10.3%，是正常人群的两倍，主要因为感染及胎膜早破。早产率26.6%，较正常人群高。Lukas等[4]总结了10个肿瘤中心共618例RVT术后妊娠结局，最高妊娠率为30%，300例妊娠，186次分娩190个婴儿。68例早期流产，与普通人群发生率一致；29例早产，高于普通人群。ART手术的妊娠结局不及RVT，妊娠率为15.5%，可能与腹腔手术易造成粘连有关[2]。

肿瘤复发有3/4发生在术后的2~3年[7]。因此建议严格随访，术后避孕半年即可妊娠。对于术后妊娠困难的患者，应行全面的不孕检查。有些人需要借助辅助生育技术。

本组资料有1例患者宫颈活检提示，宫颈鳞状上皮黏膜CINⅢ伴多处累及腺体及微浸润癌改变。行PET-CT未提示淋巴结增大转移。行宫颈锥切手术。术后病理：宫颈鳞状上皮黏膜CINⅢ伴多处累及腺体，切除断端未见病变。多囊卵巢综合征病史，月经稀发，未孕，未行辅助生育。大概有65%的宫颈切除患者术后未见残余癌[8]。有些学者认为，低风险患者(肿瘤直径＜2 cm、低风险病理类型、无LVSI)可以行非根治性手术[3]。Ribeiro Cubal等[2]总结了46例行非根治性手术患者，1例复发，辅助化疗，随访5年，目前无复发迹象[7]。妊娠率高达50%，23人共30例次妊娠，19例次分娩，3例正在妊娠中。虽然数据量小，但此项数据表明，非根治性手术较宫颈广泛切除能获得更好的妊娠结局。

本组资料对于4例肿瘤直径＞2 cm的患者术前行新辅助化疗。化疗后肿瘤缩小，实施RVT。1例复发。Marchiole等[3]建议对于肿瘤较大的患者行新辅助化疗，而后行保留生育功能的手术，以减少肿瘤复发的风险。Ribeiro Cubal等[2]总结了41例行新辅助化疗患者，复发3例，其中1例为卵巢复发，死亡[8]。18人共23例次妊娠，1例次早期流产，5例次早产，15例次足月产，2例次妊娠中。

综上，RVT是治疗早期宫颈癌的安全手术方式。生存结局及妊娠结局良好，发病率及死亡率低，特别是肿瘤直径＜2 cm。对于低风险患者可以行非根治性手术。同时肿瘤大小，阳性淋巴结的存在，淋巴血管间质浸润，深部间质浸润，不良的病理类型是复发的重要因素，应在术前仔细评估。

术前行新辅助化疗扩大了手术指征，使肿瘤直径较大的患者保留生育功能成为可能。

1 Diaz JP， Sonoda Y， Leitao MM， et al. Oncologic outcome of fertilitysparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma［J］. Gynecol Oncol， 2008， 111（2）：255-260.

2 Ribeiro Cubal AF， Ferreira Carvalho JI， Costa MF， et al. Fertilitysparing surgery for early-stage cervical cancer［J］. Int J Surg Oncol，2012：936534.

3 Marchiole P， Tigaud JD， Costantini S， et al. Neoadjuvant chemotherapy and vaginal radical trachelectomy for fertility-sparing treatment in women affected by cervical cancer （FIGO stageⅠB-ⅡA1）［J］. Gynecol Oncol， 2011， 122（3）：484-490.

4 Lukas R， Petr S， Helena R. Fertility-sparing surgery in patients with cervical Cancer［J］. Lancet Oncol， 2011， 12（2）： 192-200.

5 Beiner ME， Covens A. Surgery insight： radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical Cancer［J］. Nat Clin Pract Oncol， 2007， 4（6）： 353-361.

6 Helpman L， Grisaru D， Covens A. Early adenocarcinoma of the cervix： is radical vaginal trachelectomy safe?［J］. Gynecol Oncol，2011， 123（1）：95-98.

7 Dursun P， LeBlanc E， Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy（Dargent's operation）： a critical review of the literature［J］. Eur J Surg Oncol， 2007， 33（8）：933-941.

8 Sagili H. Regarding radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women［J］. BJOG， 2007， 114（1）：115-116.