老年急性胆囊炎手术时机和方式的选择

王庚壮 李 霆 石利国

(天津市第四中心医院急诊外科，天津 400222)

老年急性胆囊炎是常见的外科急腹症之一，患者具有病情发展快、危重及并发症多等特点，尤其老年患者自身免疫力低下，多合并有多种慢性病，因此给患者手术治疗带来了较大风险〔1，2〕。据临床报道情况显示老年急性胆囊炎死亡率可高达30%左右〔3〕。本文对我院2005年1月至2012年10月期间住院治疗的60岁以上的167例老年急性胆囊炎患者临床资料进行总结分析，旨在探讨老年急性胆囊炎外科治疗的手术时机及方式，以期能为临床治疗急诊老年急性胆囊炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共167例，其中男性79例，女性88例，年龄61～83岁，平均69.74岁，其中急性结石性胆囊炎119例，其中有98例有明确既往胆结石及胆囊炎病史，急性非结石性胆囊炎48例，其中2例发病于创伤性外伤后;首次发病者62例;其中最终行手术治疗者134例，手术患者从发病至手术时间:≤72 h者105例，＞72 h者29例。

1.2 症状及体征 患者均有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、右上腹疼痛及发热等症状，体格检查有右上腹压痛者167例，反跳痛63例，肌紧张60例，黄疸6例。

1.3 辅助检查 患者入院后常规行血常规、心电图、肝功能、肾功能、超声和(或)CT检查，其中超声和(或)CT检查提示有胆囊结石者119例，胆囊壁增厚、胆囊增大148例，有胆总管扩张18例，胆囊周围积液73例，胰腺异常改变12例;血常规显示白细胞＞10×109/L53例，肝功能提示转氨酶增高21例，血淀粉酶增高14例。

1.4 合并基础疾病 本组患者中合并高血压112例，冠心病91例，糖尿病32例，慢性支气管炎48例，高血脂31例，慢性阻塞性肺疾病17例。

1.5 治疗方法 所有患者均在入院后先给予禁食、补液、纠正酸碱平衡失调、纠正水电解质紊乱、抗感染等非手术治疗，并且同期给予对症、支持治疗，控制血压、血糖。非手术治疗后患者症状未见明显缓解或症状加重时及时改为手术治疗。

1.6 统计学方法 用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，数据以x±s表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗结局 本组167例患者最终治愈161例，死亡6例，死亡率3.59%;其中非手术治疗33例，患者症状缓解者30例，22例于3个月后择期手术治疗，平均住院时间(18.42±7.30)d，4例患者病情加重家属拒绝转为手术治疗，患者最终死亡，死亡率11.76%;134例在保守治疗后症状未见明显缓解改为手术治疗，其中114例行开腹胆囊切除术，13例行胆囊造口术，7例行超声引导下胆囊穿刺引流术，共有132例患者治愈，2例术后死于多脏器衰竭，死亡率1.49%，住院时间平均(12.16±3.19)d。非手术治疗患者死亡率高于手术治疗患者(P＜0.05)，住院时间长于手术治疗患者(P＜0.05)。急性结石性胆囊炎119例，死亡3例，死亡率 2.52%，住院时间(13.12±4.26)d;非结石性胆囊炎48例，死亡1例，死亡率2.08%，住院时间(12.47±3.45)d，两组死亡率与住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 不同手术时机治疗患者死亡率及住院时间、术后病理情况比较 从发病至手术时间≤72 h者共105例，患者术后无1例死亡，死亡率0.00%，切除胆囊术后病理检查主要为化脓、水肿及坏疽，住院时间平均为(10.82±2.78)d;从发病至手术时间＞72 h者29例，术后2例患者死亡，死亡率6.90%，胆囊病理表现主要为坏疽及穿孔，住院时间(14.82±5.31)d。不同手术时机患者死亡率、住院时间及胆囊术后病理检查结果比较存在差异(P＜0.05)。见表1。

表1 不同手术时机治疗患者切除胆囊术后病理情况比较〔n(%)〕

3 讨论

老年急性胆囊炎多由胆囊结石所致，但是少数患者是较大手术后、较大创伤、多次输血后出现的应激性反应所致〔4〕。70岁以上老年急性胆囊炎发病率约为13% ～50%〔5〕，而随着我国进入人口老龄化，老年急性胆囊炎发病患者在临床上也呈现逐年升高趋势。老年患者一旦发病胆囊穿孔的危险性较年轻人更高，往往导致患者死亡，分析原因主要与老年患者自身生理功能降低、对疾病的抵抗力较差有关，当胆囊发生炎症时患者往往对炎症的刺激反应较为迟钝，因此患者临床症状及体征并不典型，但是患者病情可能已经较重。从解剖角度分析，老年人动脉硬化、僵硬情况较为普遍，在出现胆囊炎症时胆囊动脉容易发生痉挛、栓塞，容易导致胆囊局部缺血、坏死进而引起胆囊发生坏疽及穿孔。老年人本身多有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，给治疗带来了一定治疗风险及难度。可以看出老年急性胆囊炎具有以下特点〔1，2，6，7〕:(1)患者多为结石性胆囊炎，并且有胆囊结石或胆囊炎病史。(2)临床症状及阳性体征较不典型。(3)患者发病后容易发生坏疽及穿孔。(4)患者多合并多种慢性内科疾病，给治疗带来一定风险。

老年急性胆囊炎在发病后采取何种方式治疗存在一定争议性，由于患者常存在慢性炎症及合并疾病，因此手术难度较大，部分学者认为采取保守治疗较为合适，但是普遍认为如保守治疗无效的情况下应早期改为手术治疗，能明显降低患者病死率〔8，9〕，本文回顾性分析结果也显示保守治疗患者病死率为11.76%，而手术治疗患者术后病死率为1.49%，也与报道情况一致〔8，9〕。结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎在治疗后病死率无明显差别，显示患者病死率与急性胆囊炎类型无关。老年急性胆囊炎手术术式的选择原则上以简单、适用、解决问题为主，临床常用的手术方式有腹腔镜下胆囊切除术及开腹胆囊切除术，但是由于老年患者多有病情反复发作史，因此胆囊局部粘连较为严重，给胆囊三角的辨别带来困难，因此手术难度明显增大。术中如胆囊三角较为清晰可行单纯胆囊切除术，如发生坏疽、穿孔可行胆囊造口术，不要强行剥离胆囊局部以免引起胆管瘘，在病情稳定后可择期再行胆囊切除术，如患者存在休克等严重情况、无法接受手术的情况下可在超声引导下行胆囊穿刺引流术，以尽快缓解胆囊内压力，避免坏疽、穿孔、腹膜炎的发生。在术中操作要细心，仔细辨别胆囊三角，尤其在腹腔镜下更要注意〔10，11〕，对高危及病情较重患者笔者认为可优先考虑行开腹手术。老年急性胆囊炎的手术时机与患者术后病死率关系密切，一般认为手术时间越早患者预后越好，发病后如能在72 h之内尽快手术患者死亡率会明显下降，而本文结果也表明手术时机越早患者病死率越低。随着发病时间的延长，老年急性胆囊炎患者病情发展较快，在72 h后基本已经发展为坏疽及穿孔，因此对于老年急性胆囊炎患者如确定需要手术治疗又无明确手术禁忌证时应尽可能早期进行手术。

综上所述，老年急性胆囊炎患者病情较为复杂，临床症状及阳性体征较不典型，病情发展较快，应在入院后根据病情及时选择合适的治疗方式及手术时机，早期及时行手术治疗能明显降低死亡率。

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