基于奥马哈系统的护理实践在老年良性前列腺增生手术患者中的临床应用

罗迎霞 刘雪琴 申海燕 王丽侨

(南方医科大学珠江医院护理教研室，广东 广州 510282)

外科手术是良性前列腺增生(BPH)有效治疗方法之一〔1〕。但老年BPH手术患者通常具有病程长、多病共存〔2〕，且症状不典型、药物引发健康、认知及智力下降等问题，且易发生术后并发症，影响患者术后生活质量。目前，临床上广泛使用的临床路径虽有利于对患者施行从入院至出院的系统、标准化护理，但仍以完成任务为主要目标，局限在“以疾病为中心”的思维模式中〔3〕。如何真正实现护理实践与老年患者需求一致、个体化的护理是本专业人员应思考的问题。奥马哈系统自1975年研发以来，国外已广泛用于临床及社区护理〔4〕。夏振兰等〔5〕通过构建全髋关节置换术患者连续性护理模式，显示了该系统在外科临床护理的适用性。本研究以奥马哈系统为框架，运用护理程序，以解决患者问题为主线，探索性地对老年BPH手术患者在住院期间实施了基于奥马哈系统的护理实践。

1 对象与方法

1.1 对象 选取某三甲医院2012年5月至2012年7月行BPH手术的老年患者，纳入标准:①年龄≥65岁;②首次行前列腺手术;③病理报告为BPH;④同意并配合实施护理计划。排除标准:①年龄＜65岁;②肿瘤患者;③严重心、脑、神经系统疾病的患者。符合入选标准的患者共43例，3例患者临时取消手术，最终完成40例，其中经尿道前列腺电切术36例，耻骨后前列腺切除术4例。本组40例中，年龄65～87〔平均(69.73±5.4)〕岁;合并高血压12例(30.0%)，高脂血症3例(7.5%)，糖尿病7例(17.5%)，冠心病6例(15.0%)，肾功能不全2例(5.4%);平均尿流率(Qmax)为(8.5±2.6)ml/s，平均残余尿量(PVR)为(144±16.4)ml，国际前列腺增生症状评分(IPSS)(22.9±3.2)分，平均生活质量评分(QOL)(5.5±0.2)分，血清前列腺特异性抗原(PSA)平均值为(5.0±1.4)ng/ml。

1.2 研究工具 采用奥马哈系统作为护理实践的框架。它由问题分类表，干预方案和成效评分量表3部分组成〔6〕。问题分类表由四大领域构成，共有42个问题。干预方案分为健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4大范畴，75个干预导向。成效评分量表从认知、行为和状况(K-B-S)3个方面对病人存在的问题及干预前后的效果采用Likert 5级评分法进行评分，分数越低表明问题严重程度越高，①认知:1分=缺乏认知，2分=少许认知，3分=基本认知，4分=足够认知，5分=充分认知;②行为:1分=不恰当，2分=甚少恰当，3分=间有恰当，4分=通常恰当，5分=一贯恰当;③状况:1分=极严重的症状/体征，2分=严重的症状/体征，3分=中度的症状/体征，4分=轻微的症状/体征，5分=没有症状/体征。

1.3 研究方法 本研究将住院期间的护理分为两个阶段，第一个阶段为入院当天至术前1 d，第二个阶段为术后第1天至出院前。对每名患者，每个阶段按照护理程序进行管理。具体内容:①首次评估:入院当日通过面对面访谈形式评估患者一般信息，并进行体格检查，搜集实验室检查相关资料;②提出护理问题并确定解决顺序:根据患者的临床症状及体征，从奥马哈系统问题分类系统的生理、社会心理、健康相关行为及环境四个领域提出相关护理问题，并对护理问题进行描述。再根据马斯洛需要层次论和患者实际需求，确定护理问题的优先顺序;③干预前评分:从认知、行为、状况三个方面对存在的护理问题进行评价;④制定干预措施:根据奥马哈系统的干预系统选择干预的方向和方式;⑤干预后评分:从认知、行为、状况三个方面对存在的护理问题再次进行评价;⑥比较干预前后评分情况，分析干预措施的落实情况，并根据动态评价结果调整措施;⑦再次评估、干预、评价。

1.4 质量控制 本研究中所有手术均遵循2009年版《良性前列腺增生临床路径》实施。评估过程由责任护士及时搜集资料并独立完成以确保信息的准确性及完整性，干预措施由责任护士制定，由护理组长、护士长监控现存问题和护理成效评价，评估护理措施落实情况，并对不足之处作出补充，确保执行力度和准确性。为确保护理实践的质量，本研究定期进行案例汇报，由专家点评及解答对研究中提出的疑问。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，数据资料以x±s表示，采用描述性统计方法，术后不同时间点护理干预前后K-B-S评分采用重复测量方差分析。

2 结果

2.1 护理干预情况 本研究共采用奥马哈系统干预方案中的4个干预类别，分别是教育指导和咨询(100%)，治疗和程序(100%)，监测(100%)，个案管理(42.5%)。本研究共采用37个干预方向，其中前14个干预方向分别是:应对技巧46.50%、排便护理55.60%、个人卫生57.60%、症状/体征(生理性)61.00%、行为修正64.30%、休息和睡眠67.50%、解剖及生理76.50%、沟86.50%、症状/体征(精神性/情感性)87.50%、膀胱护理100%、预防感染100%、连续护理100%、饮食管理100%、标本采集100%。

2.2 BPH老年手术患者主要护理问题的护理结局 见表1。术后患者睡眠和休息形态的认知干预效果明显(P＜0.05)，行为和状况改善不明显(P＞0.05)，其他主要术后护理问题干预前后认知、行为、状况改善明显(P＜0.05)。除睡眠和休息形态问题和卫生问题外，其他护理问题在各个评价时间点上的认知、行为、状况评分相对于术后第1天均明显改善(P＜0.05)。2.3 不同阶段的护理问题及发生率 见表2。

表1 BPH老年手术患者主要护理问题的结局评价(x ± s，n=40)

表2 不同阶段的护理问题及发生率〔n(%)，n=40〕

3 讨论

护理学作为一门独立的综合应用学科，首先要求护士能应用各种学科知识诊断各种现存的和潜在的临床护理问题，护理评估是保证护理质量的关键环节。护理记录是反映护士仍集中关注患者生理状态而缺少对患者精神健康等问题的记录，这可能与护理技术人员缺乏对本专科疾病人群的全面了解有关。奥马哈系统问题分类表将护理问题分为生理、社会心理、健康相关行为以及环境四大领域，根据患者的症状和体征提出问题，能清楚地看到护理问题的分布。在BPH老年手术患者护理实践中的优点:①显示了接受BPH手术的老年患者人群出现高频率的护理问题，为护士发现BPH老年手术患者现存的护理问题提供了指引。本研究显示BPH老年手术患者还存在个人照顾、药物治疗方案等方面的问题，有利于护士了解BPH老年手术患者常规护理问题以外的特征，提高个性化评估的意识。②为护士分析BPH老年手术患者护理问题提供了依据。例如:据报道老年患者术后谵妄发生率为15% ～53%〔6〕，睡眠紊乱、疼痛等因素为前列腺电切术后谵妄的原因〔7〕，说明睡眠问题和疼痛问题的存在使患者易发生术后谵妄。本文采用问题分类表记录评估结果，清晰显示了患者疼痛和睡眠等问题的情况，为护士分析患者是否存在潜在术后谵妄危险以及分析现存术后谵妄的影响因素提供了依据。

目前临床上护理干预未使用统一的分类参考标准，护理记录不能充分表达护理行动的情况。本研究首先采用奥马哈系统干预方案中的干预类别和干预方向指导BPH老年手术患者住院期间的护理干预。健康教育、指导和咨询主要旨在改变患者对问题的认知，建立正确的态度和信念，这与Hochbaum的健康信念模式理念一致〔8〕;治疗和程序主要是对患者进行相关治疗和操作，例如膀胱冲洗、尿管护理等;监测主要是对患者生命体征、健康相关行为(包括运动、服药、睡眠等)、症状和体征的改善程度、现存和潜在护理问题的现状等;个案管理主要包括护理会诊。本研究团队根据此次护理实践的实际数据结合相关文献制定了BPH老年手术患者干预方案，下一步将扩大临床实践，丰富和完善此方案，以期作为今后的工作指南。

护理结局又称护理敏感型患者结局，是指可以进行连续测量的，个体、家庭或社区对护理措施反应的一种的感知、行为或状态〔9〕。护理结局的评价是证明护理成效和专业价值的有力证据。然而，李云峰等研究表明临床护理缺乏对护理行动的效果评价〔10〕，说明临床护士不重视对护理结局的评价。不重视的原因之一是护士长期接受采用“目标陈述”形式为主来评价护理效益的教育，未充分体会到评价护理成效的价值。本研究以奥马哈系统成效评分量表作为评价框架，从认知、行为、状况三方面对患者进行连续测量，客观反映患者的主观体验并动态显示了问题的解决的过程，对落实持续质量改进具有临床指导作用。另外，应用奥马哈系统的成效评分量表进行评价护理结局，能清楚看到问题解决程度，显示了最需要改善结局的问题。本研究说明BPH老年手术患者出院后仍有健康照护的需求。

综上所述，本研究基于奥马哈系统“解决患者问题为本”，对BPH老年前列腺增生老年手术患者进行了跟踪护理，发现了BPH老年手术患者住院期间发生高频率护理问题及护理干预方向，有效改善了BPH老年手术患者住院期间的护理结局，为后期建立以护理结局为导向的BPH老年手术患者护理方案提供了临床依据。

1 傅建国，史静琤，孙振球.生活质量评价在良性前列腺增生症手术治疗后果评价中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(24):2398-400.

2 李乃静，潘作东，白 雪，等.老年良性前列腺增生危险因素分析及疗效评价〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(20):4527.

3 刘 莉，张 琰.实施临床路径的思考〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2004;25(3):331-2.

4 Bowles KH.Application of the omaha system in acute care〔J〕.Res Nurs Health，2000;23(2):93-105.

5 夏振兰，何 冰，范梅霞，等.全髋关节置换术患者连续性护理模式的构建及应用〔J〕.中华护理杂志，2012;47(8):687-91.

6 凯伦·马丁.奥马哈系统:实践、文档和信息管理的关键〔M〕.第2版.内布拉斯加州，奥马哈:健康联系出版社，2005.www.omahasystem.org/ChineseAppendixA.html.

7 Monoski MA，Gonzalez RR，Sandhu JS，et al.Urodynamic predictors of outcomes with photoselective laser vaporization prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia and preoperative retention〔J〕.Urology，2006;68(2):312-7.

8 章红英，倪卫红，章金兰.老年患者前列腺等离子电切术后谵妄原因分析及对策〔J〕.护理学报，2011;18(16):45-6.

9 李小妹.护理学导论〔M〕.长沙:湖南科学技术出版社，2001.

10 李云峰，臧湔梨.护理记录法构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究〔J〕.护理学杂志，2011;26(19):1-4.