电视胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除中的应用

曹 强 王 启 许瑞彬

(延安大学附属医院胸心外科，延安 716000)

标准开胸切口基本上满足绝大部分纵隔肿瘤手术的要求，但切口创伤大、出血多、术后瘢痕大、不美观，部分患者还会出现“冰冻肩”等后遗症。正是因为这种手术方式破坏性大，使一些年龄较大、肺功能较差的患者由于不能耐受手术而失去手术机会。随着微创心胸外科技术的日益成熟，手术安全性不断提高，术后美观，创伤小等问题越来越受到重视。自1992年 Landreneau等［1］应用电视 胸 腔 镜 手 术 (video－assisted thoracoscopic surgery，VATS)切除首例后纵隔神经源性肿瘤以来，VATS已广泛应用于纵隔囊肿和部分实体肿瘤切除，具有创伤小、痛苦轻、美容效果好、术后恢复快的优点，尤其适合年轻患者及高龄肺功能差患者［2］。本研究回顾性比较我院2007年11月 ～2011年8月40例具有完整临床资料的纵隔肿瘤分别施行VATS(VATS组，n=20)和标准开胸切口(标准开胸组，n=20)切除的临床资料，旨在比较2种手术方式治疗纵隔肿瘤的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究40例，28例无明显症状，在体检或检查其他疾病时偶然发现纵隔肿瘤，12例有咳嗽、气短、胸闷、胸痛等症状。按手术方式分为VATS组(n=20)和标准开胸组(n=20)，2组病人一般资料无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

VATS组病例选择标准:肿瘤＜5 cm，包膜完整，肿瘤与周围组织的脂肪垫清晰，无胸腔积液及心包积液，肿瘤未包绕大血管，无剧烈胸痛，无霍纳综合征及上腔静脉综合征。标准开胸组病例选择标准:同VATS组，拒绝胸腔镜手术治疗的患者。

表1 2组病人一般资料比较(±s)

表1 2组病人一般资料比较(±s)

FVC:用力肺活量;FEV1/FVC:1秒钟用力呼气量与用力肺活量比值;*Fisher’s检验

性别组别纵隔肿瘤部位男 女 年龄(岁) BMI FVC(L) FEV1/FVC(%) 肿瘤大小(cm)±1.5 10 4 6标准开胸组(n=20) 11 9 64.1 ±11.0 26.79 ±2.87 3.18 ±0.54 87 ±13 3.6 ±1.2 12 3 5 t(χ2)值 t= －0.898 t= －0.285 t=0.264 t= －0.676 t= －0.233 χ2前中后VATS 组(n=20) 13 7 61.1 ±10.1 26.57 ±1.92 3.12 ±0.86 84 ±15 3.5 0.375 0.777 0.793 0.503 0.817 0.812=0.416 P 值 0.748*

1.2 方法

VATS组:采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧单肺通气。健侧卧位(中纵隔或后纵隔肿瘤)或患侧抬高30°～45°(前纵隔肿瘤)。一般置3个trocar，先于腋中线第6～8肋间置入第1个trocar，置入30°10 mm硬质胸腔镜探查，明确病变部位及其毗邻关系后，按照倒三角形决定另外2个trocar的部位，或直接行小切口定位，或根据术中情况沿trocar切口延伸小切口5～8 cm直视下操作。先用电钩打开肿瘤表面纵隔胸膜和肿瘤包膜，从肿瘤包膜内钝性结合锐性剥离肿瘤，直至将其完整剥除。如遇较大的滋养血管，用钛夹或Hem－o－lok处理;肿瘤来源神经分别在瘤体两端正常神经束部位以钛夹夹闭后剪断;走行于瘤体表面的神经和血管尽可能予以保留。在切除接近胸膜顶的肿瘤时要小心使用电钩，以免误伤星状神经节导致霍纳综合征。切除后标本均放置于标本袋内经前侧主操作口取出，较大标本于标本袋内剪碎后取出。如遇出血或肿瘤巨大，镜下操作困难需要中转开胸时，将前方主操作口延长至5～10 cm，放置肋骨牵开器，即可直视下操作。

标准开胸组:单腔气管插管5例，双腔气管插管15例，静脉复合麻醉。体位同VATS组，皮肤切口从腋前线到第4胸椎棘突水平处，肩胛骨内侧缘和棘突连线的中点做切口，长20～30 cm。术中常规切断背阔肌、前锯肌、斜方肌等肌群，经肋间进胸常规手术。

2 结果

VATS组1例胸腔粘连较重，行胸腔镜辅助小切口手术(video－assisted minithoracomoty，VAMT)。2组实际手术时间、总手术时间、术后肺部并发症无统计学差异(P＞0.05)，2组开胸时间、关胸时间、开胸出血量、术后引流量、带管时间、术后肩关节功能障碍比较有统计学差异(P＜0.05)，见表2、3。40例术后随访8～12个月，均无肿瘤复发。

3 讨论

3.1 VATS的目的与操作要求

常规开胸手术多采用标准后外侧切口或胸骨正中切口，手术野开阔、操作方便，但切口长、出血多、创伤大，增加了对心肺功能的激惹，甚至造成术后胸壁畸形。与标准开胸切口相比，VATS具有术后疼痛轻、对肩部运动影响小、胸壁肌肉保留完整有利于术后肺功能的改善等优点［3～5］。VATS的目的是最大可能地减少胸壁手术创伤，同时在完成纵隔肿瘤切除等胸内操作上达到与标准开胸切口相似的手术质量和效果。

表2 2组手术情况比较(±s)

表2 2组手术情况比较(±s)

组别 开胸时间(min)开胸出血量(ml)关胸时间(min)实际手术时间(min)总手术时间(min)术后引流量(ml)带管时间(d)术后住院时间(d)±30.6 355.6 ±110.8 3.2 ±0.5 7.8 ±2.6标准开胸组(n=20) 18.1 ±2.4 25.2 ±11.4 21.4 ±2.7 117.0 ±20.4 144.6 ±22.8 655.6 ±135.8 4.5 ±1.1 9.6 ±2.1 t值 －8.589 －4.405 －14.017 1.521 0.281 －7.655 －4.812 －2.VATS 组(n=20) 12.1 ±2.0 13.2 ±4.3 11.4 ±1.7 129.0 ±28.8 147.0 409 P 值 0.000 0.000 0.000 0.137 0.780 0.000 0.000 0.021

表3 2组术后并发症比较

3.2 VATS适应证和禁忌证

VATS适应证:①纵隔囊肿，包括胸腺囊肿、淋巴管囊肿、皮样囊肿均可全胸腔镜切除。如果囊肿体积较大，可以抽吸囊液使体积变小再取出。如果囊壁无法完整切除，Hazelrigg等［6］认为经过彻底烧灼等处理破坏残存囊壁，残留囊壁失去了分泌功能，不会再复发。②直径＜5 cm的实体肿瘤或畸胎瘤能够完整切除。在标本袋内钳夹分块处理，直径7 cm的实体肿瘤也能不撑开肋骨取出。③胸腺瘤。直径＜5 cm的非浸润性胸腺瘤可以完整切除。VATS能够提供良好的术野暴露，有利于极精细的手术解剖分离，完全能够完成合并重症肌无力的胸腺扩大切除术。侵袭性胸腺瘤或胸腺癌仅能活检，禁止实施肿瘤切除［7］。手术禁忌证:术前穿刺活检或纵隔镜已确诊的恶性肿瘤;与周围血管，如无名静脉、上腔静脉等严重粘连的实质性肿块;体积巨大(＞8 cm)的实质性肿瘤;与椎管关系密切的后纵隔神经源性肿瘤（如哑铃形肿瘤）。在病例选择方面，纵隔囊肿适合VATS治疗，实质性肿块应综合考虑其性质、大小、位置及与重要脏器和大血管的关系来考虑手术方式［8，9］。对有持续性胸痛、肿块较大、考虑恶性可能，及与周围组织界限不明者应谨慎［10］。前纵隔肿瘤局部解剖复杂，上腔、无名静脉易被包绕其中，风险较大，必要时中转开胸处理［11］。不伴有重症肌无力的非外侵性胸腺瘤(Masaoka分期为Ⅰ、Ⅱ期)，可选用胸腔镜手术［12］。VATS治疗重症肌无力仍存在争议。王俊［13］认为胸腔镜胸腺切除能够同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围同胸骨正中切口手术，长期疗效没有差异性。

3.3 手术时间与2种术式的关系

VATS组由于切口小、损伤肌肉少，开胸时间和关胸时间明显短于标准剖胸切口组(P＜0.05)。由于操作难度增加，VATS组实际手术时间较标准开胸组长，但总手术时间2组相比无统计学差异，因为VATS组开、关胸时间的缩短，补偿了实际手术时间。

3.4 术中、术后出血量与2种术式的关系

术中术后出血量的多少，往往标记手术创伤的程度，而且对患者生命体征是否稳定构成直接影响，同时影响术后愈合。从表3可以看出，VATS组不论是开胸出血量还是术后引流量均明显少于标准开胸组(P＜0.05)。导致标准开胸组出血多的主要原因:①切口大，沿途需要切断2～3层胸壁肌肉，并损伤胸背动静脉、胸外侧动静脉，必要时切断一根肋骨，造成肋间血管的损伤;②开胸及关胸时间比较长，使创面暴露时间过长;③术后存在肋骨断端、大创面等易渗血因素。

3.5 术后疼痛与2种术式关系

术后疼痛是手术不可避免的，尤其开胸手术创伤大所带来的疼痛严重影响着病人的生理和心理状态。术后疼痛主要由于肋间神经的牵拉和损伤、肋间神经皮支的横断，以及肌肉切断和肋骨撑开所导致的创伤引起的。VATS组肌肉损伤小，不切断肋骨，术后疼痛轻。

3.6 肺部并发症与2种术式的关系

肺部手术常常因为气管插管麻醉，术中对肺的挤压和损伤，术后胸部的疼痛，使胸廓运动受限，而影响有效的咳嗽及咳痰，往往导致患者肺不张或肺部炎症。本研究显示标准开胸组术后并发症发生率与 VATS组无统计学差异(P＞0.05)。Alireza等［14］认为标准开胸组术后并发症发生率高的原因是:①创面大，术后患者疼痛剧烈，害怕咳嗽，导致痰液潴留;②胸壁肌肉损伤及肋骨切断破坏了胸廓的完整性，影响正常呼吸运动和咳嗽反射，使肺的通气障碍，排痰困难。

3.7 肩关节功能状态与2种术式的关系

VATS组因无须撑开肩胛骨，术后大多数患者肩关节活动正常。标准开胸组由于对肩带肌的损伤，而且术中需要使用撑开器将肩胛骨撑开，所以术后大部分患者较长时间出现肩关节活动受限，甚至引发肩周炎。VATS组1例术后肩关节活动障碍，标准开胸组有5例。

3.8 创伤愈合与2种术式的关系

切口愈合的好坏与快慢，直接影响患者的生活质量及病程。标准开胸切口由于需要切断多层肌肉，而且切口靠后，患者仰卧时受压，导致切口局部血运障碍，影响切口愈合。标准开胸组2例因切口感染而裂开，VATS组因创伤小，切口小，患者仰卧位切口不受压，切口愈合又快又好。

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3 王如文，蒋耀光，赵云平，等.电视胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力症.中国微创外科杂志，2004，4(1):21 －23.

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10 王 强，郭剑波，马旺扣，等.完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术45例.中国微创外科杂志，2010，10(6):486 －487.

11 韦成信，刘永春，黄健辉，等.电视胸腔镜辅助小切口手术的临床应用.中国微创外科杂志，2005，5(4):316 －317.

12 滕 洪，王述民，曲家骐，等.电视胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤和囊肿103 例.临床军医杂志，2011，39(5):827 －828.

13 王 俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状.临床外科杂志，2005，13(6):384 －385.

14 Alireza M， GillIS， FinelliA， etal.Laparoscopic partial nephrectomy:32 years follow up.J Urol，2006，175:459 －462.