腹腔镜下根治性手术切除直肠神经内分泌肿瘤(附7例报告)

周 鑫 谢海艇 谢凌铎 孙 涛 修典荣 傅 卫

(北京大学第三医院普外科，北京 100191)

消化系统神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是发生于消化道弥漫神经内分泌系统的肿瘤，其中直肠神经内分泌肿瘤的生物学特性与其他神经内分泌肿瘤有很大不同，手术切除是治愈的唯一手段，手术方式包括内镜下切除、经肛门局部切除以及手术根治切除［1，2］。2007年1月 ～2011年12月我科对7例直肠神经内分泌肿瘤行腹腔镜下根治性切除术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男2例，女5例。年龄31～76岁，平均60.7岁。便血1例，排便习惯改变2例，下腹痛1例，肠镜检查偶然发现1例，因直肠癌肠镜检查发现癌周神经内分泌肿瘤2例。7例一般资料见表1。术前3例行内镜下局部切除:1例内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)后复查CT提示骶前淋巴结转移、肝转移;1例内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)后病理提示类癌伴有固有肌层浸润;1例EMR治疗3个月后局部指诊触及结节可疑复发。4例术前行内镜活检，1例术前CT及MRI提示骶前淋巴结转移、肝转移，1例内镜表现为肿物表面黏膜糜烂及充血，2例合并直肠癌。术前常规检查肿瘤标记物AFP、CEA、CA199、CA125，未检查血清嗜铬素 A(chromogranin A，CgA)，除 1 例合并直肠癌 CEA 5.64 μg/L(我院正常值0～5 μg/L)外，余肿瘤标记物均在正常范围。

表1 7例神经内分泌肿瘤的一般资料

病例选择标准:①肿瘤直径＞2 cm;②内镜病理确诊直肠神经内分泌肿瘤，无论肿瘤直径大小，CT或MRI提示局部淋巴结转移或远处转移或伴有转移高危因素，如出现内镜下异常表现、侵及固有肌层、脉管侵犯、核分裂像数或Ki-67指数高等;③合并其他直肠恶性肿瘤。

1.2 方法

肿瘤学手术原则同直肠腺癌。全麻。截石位。脐上缘纵行切口置入10 mm trocar，腹腔镜引导下于脐与耻骨中点水平右锁骨中线处置入13 mm trocar，右侧对称部位、脐水平左右锁骨中线处分别置入3枚5 mm trocar。游离肠管周围间隙后，肿瘤下缘2 cm以远断直肠，下腹正中5 cm切口提出断端直肠，距肿瘤近侧端10 cm处断结肠，切除标本，将端端吻合器(EEA，美国Covidien公司)头部荷包固定于结肠断端送回腹腔，重新建立气腹吻合乙状结肠断端及直肠。

肝脏转移灶手术:脐上缘纵行切口置入10 mm trocar。腹腔镜引导下于右锁骨中线、剑突下置入5 mm trocar，于剑突与脐之间置入10 mm trocar，超声刀、LigaSure切开肝脏组织，完整切除肿物。对于深方无法手术切除肿物行腹腔镜超声探头引导下射频消融术。

2例合并直肠腺癌术后辅助治疗均按直肠腺癌进行;1例射频消融肝转移术后规律皮下注射长效生长抑素类似物醋酸奥曲肽(注射用醋酸奥曲肽微球20 mg，每月1次，已用15个月)，余患者均未行辅助治疗。

2 结果

腹腔镜下切除6例，1例因肥胖导致腹腔镜下盆腔游离困难而中转开腹。6例腹腔镜手术时间141～447 min，(330±120)min;出血量 100～400 ml，(215±112)ml。1例中转开腹手术时间 352 min，出血量400 ml。2例术前行EMR术后病理标本内均未见癌灶残留;1例术前行ESD内镜病理诊断为神经内分泌肿瘤Ⅰ级，根治术后病理示直肠组织内存在另一癌灶，为神经内分泌肿瘤Ⅱ级，直径3 cm，伴有脉管及神经侵犯;2例合并直肠腺癌病理为中分化腺癌及类癌;2例根治术后病理为类癌。2例肝转移病灶病理均符合神经内分泌肿瘤肝脏转移。

3例直肠周围淋巴结转移，其中2例合并肝转移;3例T2期及以上病例中，2例出现淋巴结转移;2例合并脉管及神经侵犯均出现淋巴结转移;2例内镜下异常表现(充血、糜烂、溃疡)中，1例出现淋巴结转移。

7例随访12～58个月，平均25.3月。1例合并直肠腺癌术后半年出现肝脏转移，再次行腹腔镜下肝转移灶切除术，病理为中分化腺癌转移，术后规律Xelox方案化疗;1例射频消融肝转移灶术后11个月复查发现肝脏S4段转移灶，再次行B超引导下肝脏病灶射频消融术，术后继续规律皮下注射长效生长抑素类似物醋酸奥曲肽，随访4个月未见复发;余5例均无复发、转移。7例术后情况见表2。

表2 7例神经内分泌肿瘤的术后情况

3 讨论

WHO 2000年消化系统肿瘤分类根据不同的生物学行为将神经内分泌肿瘤分为3个基本类型:高分化神经内分泌肿瘤(well-differentiated endocrine tumor，WDET)、高分化神经内分泌癌(welldifferentiated endocrine carcinoma，WDEC)和低分化神经内分泌癌/小细胞癌(poorly-differentiated endocrine carcinoma/small cell carcinoma，PDEC)［3］，较新的 WHO 2010 年消化系统肿瘤分类将胃肠道神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)、神 经 内 分 泌 癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)、混合性腺神经内分泌癌(mixed adenoendocrine carcinoma，MANEC)，并按肿瘤的组织学特点(核分裂象数及Ki-67指数)对肿瘤恶性程度进行分级(G1、G2、G3)，以取代以前广泛应用的“类癌”概念［4］。本组1例诊断为神经内分泌肿瘤Ⅱ级，余均为类癌，提示目前直肠神经内分泌肿瘤的诊断标准仍未普及，病理诊断报告易受病理医师诊断习惯的影响。

直肠神经内分泌肿瘤常因非特异性症状行内镜检查被诊断，很少出现类癌综合征表现。本组因直肠神经内分泌肿瘤手术5例，4例出现便血、下腹疼痛、排便习惯改变等非特异性表现。直肠神经内分泌肿瘤缺乏特异性的生化指标，CgA在诊断中的作用有限，仅能在肿瘤进展时提示肿瘤负荷大小。神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CgB、胰多肽(PP)、人绒毛膜促性腺激素-β(β-hCG)等在部分直肠神经内分泌肿瘤病例中也可升高［5］。本组5例单纯直肠神经内分泌肿瘤常规肿瘤标记物均无升高。

影像学检查是对神经内分泌肿瘤进行定位诊断的主要手段，腹部超声可作为对肝脏转移病灶的初步筛查，CT和MRI可发现肿瘤的淋巴结及肝脏转移，生长抑素受体扫描(somatostatinreceptor scintigraphy，SRS)和正电子体层发射摄影术(positron emission tomography，PET)是神经内分泌肿瘤的特殊检查手段［5～7］。本组1例经腹超声提示肝脏转移，1例CT诊断肝脏转移。大多数直肠神经内分泌肿瘤可经内镜检查确诊，较大的肿物(＞1 cm)可借助内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS)判断其浸润深度以及有无局部淋巴结转移，诊断明确的直肠神经内分泌瘤(G1)可通过内镜下切除获得根治［6］。本组7例术前内镜均明确诊断，内镜下切除3例。

手术切除是唯一能治愈直肠神经内分泌肿瘤的手段，手术方式选择取决于肿瘤的生物学行为，与肿瘤生物学行为关系最密切同时也最易测量的指标是肿瘤的大小，直径 ＜1 cm的肿瘤很少发生转移(＜3%);1～2 cm的肿瘤发生转移的机率为10% ～15%;＞2 cm的肿瘤发生转移的机率可达60% ～80%［6］。与肿瘤发生转移相关的其他因素为:低分化，固有肌层侵犯，淋巴管、血管、神经侵犯，核分裂像数或Ki-67指数高，内镜下出现内陷、溃疡、异常颜色等表现［8～11］。本组5例单纯直肠神经内分泌肿瘤中，2例因合并肝转移，1例因局部切除后可疑局部复发行手术治疗;余2例中，1例提示EMR切除标本提示固有肌层浸润，1例内镜下表现为肿物表面黏膜糜烂及充血，均具有肿瘤发生转移相关因素，术后病理证实后者出现直肠周围淋巴结转移。

直肠神经内分泌肿瘤较少发生肝脏转移，合并肝脏转移病例的外科治疗原则与直肠腺癌基本相同，可切除的肝转移灶应根据手术医师经验进行一期或二期切除［5］。本组肝转移2例均行腹腔镜下一期肝转移灶切除，对手术操作困难的Ⅱ段深方转移灶行射频消融术，其中1例手术完整切除随访2年无复发，另1例射频消融术后11个月于不同肝段出现新发转移灶再次行射频消融术，术后4个月未见复发。

本组合并直肠腺癌2例按照直肠腺癌治疗原则行辅助治疗，1例射频消融肝转术后规律皮下注射长效生长抑素类似物醋酸奥曲肽，余4例均未行辅助治疗。生长抑素类似物作用于生长抑素受体，可以缓解类癌综合征症状，长效生长激素类似物还具有抑制肿瘤增殖的作用［6，7，12］，但由于直肠神经内分泌肿瘤相对低表答生长抑素受体，生长抑素类似物在直肠神经内分泌肿瘤治疗中的作用有限［7］。

综上，直肠神经内分泌肿瘤大多无功能，预后相对较好，＜1 cm且无高危因素的肿瘤可局部切除，1～2 cm的肿瘤应根据是否合并转移危险因素来决定手术方式，＞2 cm的肿瘤应行根治性切除。目前，治疗晚期直肠神经内分泌肿瘤的经验仍不足。

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