联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石*

俞蔚文 张大宏 何 翔 章越龙 茅夏娃 毛祖杰 王旭亮 廖国栋 水 冰

(浙江省人民医院泌尿外科，杭州 310014)

复杂性肾结石包括鹿角形肾结石、多发性肾结石伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张，以及并发有肾脏解剖异常的结石(如马蹄肾、海绵肾等)，临床处理困难，通常需要反复体外冲击波碎石(ESWL)，多次输尿管软镜、经皮肾镜取石，各种复杂的腹腔镜或开放性手术取石等手段，治疗周期长，净石率较低。目前，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已广泛用于上尿路结石的治疗，对于鹿角形肾结石等已成为首选治疗［1］，其术式亦趋向多元化。一期多通道PCNL在提高结石取净率，缩短治疗时间方面国内外文献报道已取得良好临床效果。在此基础上，我们2008年1月～2013年2月采用联合微通道(F16～F18)及标准通道(F22～F24)进行一期或多期多通道PCNL治疗复杂性肾结石(浙江省人民医院64例，杭州市第一人民医院57例)，疗效满意，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组121例，男71例，女50例。年龄26～75岁，平均41.6岁。反复腰酸腰痛47例，尿频尿急尿痛、间断肉眼血尿35例，浮肿少尿者6例，无症状体检发现33例。经B超、KUB+IVU、CTU检查，确诊鹿角形肾结石73例(双侧2例)，肾多发结石48例(双侧3例)。其中孤立肾结石7例，有患肾开放取石史12例。无肾积水21例，轻度积水38例，中重度积水62例。结石大小 1.2 cm ×2.0 cm ～2.2 cm ×4.9 cm，平均1.7 cm ×3.6 cm。术前严重尿路感染(尿常规WBC≥2+，脓球≥+)19例，中段尿培养细菌阳性22例，术前给予经验用药或敏感抗生素治疗3～7天，复查至尿检基本正常或仅轻度异常。9例临床表现寒战高热(体温＞38.5℃)、肾区叩击痛(+)，影像学检查提示结石梗阻，肾盂肾盏液浑浊，实验室检查血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L，术前脓肾诊断明确，3例伴肾功能损害(血肌酐 157.8 ～ 278.9 μmol/L，尿素氮 9.6 ～ 18.7 mmol/L)。合并糖尿病15例，高血压23例，慢性肾功能不全(失代偿期)6例。

病例排除标准:未纠正的全身出血性疾患;未控制的糖尿病和高血压，严重心、肺、肝、肾功能不全;游走肾、移植肾或重度肾下垂。

1.2 手术方法

硬膜外或气管插管全麻。先取截石位行输尿管镜下逆行插管，再改俯卧位，上腹部下方垫一小枕使腰背呈一平面，肾区垫高固定。逆行沿导管滴注生理盐水造人工肾积水，或逆行推入造影剂，在B超或C形臂X线机定位下，于12肋下或11肋间腋后线到肩胛下线之间选择最为接近目标肾盏的穿刺点，用18 G肾穿刺针穿刺入盏后，抽出针芯置入斑马或J形导丝，并在其引导下，以筋膜扩张鞘或金属套叠式扩张器依次扩张至 F22～F24，留置 F22～F24Peel-away工作鞘或金属鞘，建立第一皮肾通道。使用Wolf F20.8标准肾镜，结合EMS第四代超声联合气压弹道碎石清石系统粉碎并清理结石。再在B超或X线监测下，视残石位置、肾实质厚度及肾盏分布情况选择目标肾盏，建立第二、三皮肾通道(Fr16～Fr18微通道或 Fr22～Fr24标准通道)碎石清石。微通道下采用 Wolf F8/12.5微肾镜结合德国WOM双频双脉冲激光仪、科医人60/100 W钬激光仪、EMS第四代气压弹道碎石仪等碎石，并结合液压灌注泵的脉冲水流和异物钳取出碎石。必要时再沿第一通道清理残石。视术中具体情况适时中止一期手术，留置F5～F6双J管及F16～F18肾造瘘管。术后3～5天复查B超或KUB，若有大块或较多结石残留，间隔5～7天行二期手术。术后5～7天夹管后拔除肾造瘘管，1～3个月门诊拔双J管。

2 结果

本组121例成功建立281个通道。9例术前脓肾、肾功能不全者一期肾穿刺造瘘引流，二期PCNL;5例术中穿刺发现积脓而结石负荷较大或患者体质虚弱者行一期经皮肾造瘘+PCNL简单处理流出道梗阻结石并内置双J管引流，二期再行PCNL碎石清石;另17例一般情况良好静止期感染的脓肾患者则行一期PCNL。其中一期单通道36例(标准通道)，双通道70例(标准联合微通道62例，双标准通道8例)，三通道15例(9例标准联合双微通道，6例微通道联合双标准通道)。二期手术56例，其中49例新建通道60个。其中5例双肾结石行对侧PCNL术均建立双通道(标准联合微通道);36例单通道者30例再新建1个微通道，6例再新建2个通道(标准联合微通道5例，双微通道1例);8例双通道者再新建1个微通道;4例双通道及3例三通道者沿用原皮肾通道清石。手术时间34～127 min，平均72 min，其中单通道手术时间34～65 min，双通道56～114 min，三通道67～127 min。住院时间8～23 d，平均10.7 d。术后 24 h血红蛋白下降 8.2 ～39.5 g/L。二期术后结石总清除率 90.9%(110/121)。11例残余结石术后结合ESWL及药物排石，术后随访3～6个月，7例残石排净。6例术后3～7天发生迟发性出血，出血量计估200～400 ml，经保守对症治疗血止，术后7～15 d拔肾造瘘管。18例术后高热(38.7～39.5℃)，其中9例经抗感染治疗后恢复正常，4例二期手术清除梗阻石街后体温至正常。3例少量患侧胸腔积液，2例少～中等量腹腔积液，其中1例行胸腔闭式引流，4例保守治疗痊愈。无严重大出血需栓塞或手术止血病例。

3 讨论

复杂性肾结石因结石的大小、成分、肾内分布复杂程度、合并肾功能不全、尿路感染等因素决定了临床处理的难度，任何一种单一治疗或联合治疗的手段清石率均较低［2］。近年来，复杂性肾结石的治疗逐渐向微创、多通道、联合治疗发展，多数学者采用标准通道PCNL或微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)或联合处理，成功率达 64.3 ～ 89%［3～9］。MPCNL 通道(F14～F18)口径小，可用微肾镜或输尿管镜代替肾镜取石，术中操作引起出血机会相对减少［10］，但其对负荷大的肾结石清石时间长是其惟一的缺点。标准通道 PCNL采用 F20.8肾镜，大口径的工作通道(F22～F24)结合气压弹道联合超声碎石清石系统，明显提高了结石的粉碎和清除效率，缩短手术时间，同时保证低压灌注降低感染几率，在处理巨大肾结石、感染结石及结石合并感染的过程中显示了独特的优势［11］。我们在PCNL术中将2种不同口径通道联合进行碎石清石，正是结合2种碎石方式的优势，旨在保证高效地清除主体结石前提下，尽量减小PCNL通道建立过程中的侵入性操作对患者肾脏所造成的损伤，降低并发症发生率。微通道作为标准通道的补充，能安全可靠地处理某些夹角过大或平行肾盏的残留结石，达到更高清石率，最大程度地保护肾功能。

多通道PCNL术中经皮肾通道的选择与建立是关键。如何灵活并合理使用不同口径经皮肾通道，我们有以下几点体会:①术前根据CTU、IVU、B超相结合立体定位，确定最佳的第一经皮肾通道［12］。我们常规把中后盏入路选择为第一通道，并选用F22～F24标准通道，因为俯卧位下该路径镜体在集合系统摆动所能探及范围最大，能处理大部分流出道的结石，包括肾盂输尿管连接部。配合标准肾镜下气压弹道联合超声碎石清石系统，对于手术开始处理主体结石和最后清理冲散积聚在连接部的残石均快速有效。②根据术中情况，再建第二、第三通道。对于位于穿刺通道所经肾盏的平行肾盏内结石，尤其是盏颈狭长肾盏深远者，单一通道难以处理，往往要再建通道。此时需处理结石负荷不大，我们多采用F16～F18微通道碎石清石，以减少对肾实质的损伤。要注意新建通道的位置和角度，避免因与原通道过近导致皮质贯通撕裂，也不可盲目穿结石所在肾盏，有时会误扩至前组盏至盏颈撕裂。③秉承选择最少的通道取出尽量多的结石的原则。每一个通道都会对肾实质造成损伤并带来出血等风险，因此，对于体积不大的残留结石，可以考虑结合ESWL，也可以尝试以下方法来避免再建通道:穿刺针进入残留结石所在盏，置入导丝或注入亚甲蓝，帮助寻找目标肾盏，必要时可更换输尿管硬/软镜进行操作。若盏颈口径宽大，可通过高压循环冲洗冲吸肾盏结石，或用针尖、J形导丝在监测下将肾盏结石顶至肾盂来处理。④操作熟练和手术顺利者，可进行一期多通道穿刺取石;否则，分期多通道取石更为安全。手术的次数和每次手术时间，需视患者的耐受程度而定。一侧通道数目一般不超过3个;分期取石，建议单侧取石≤3次;每次手术时间不宜过长(≤2 h)。随着内镜和体内碎石技术的发展，联合ESWL治疗应用会越来越少，而通过已建立的经皮肾造瘘通道进行二期或联合输尿管软镜技术碎石清石效果则更好。⑤在通道数量选择上，国外学者报道［13～15］使用3～6个(单侧)F24经皮肾通道行PCNL亦能安全碎石。美国泌尿外科学会(AUA)指南认为，一侧建立2个或以上经皮肾通道是安全有效的。因此，我们每侧常规建立2～3个经皮肾通道，同时2个通道尽可能避免建立在间距＜1 cm的肾实质表面的相临肾盏，以免肾实质贯穿裂开出血。

PCNL手术多通道的建立对肾脏皮质的损伤临床上已有多项研究，曾国华等［16］研究报道F16和F32肾瘘道瘢痕体积占整个肾皮质体积的比率分别为0.07% ±0.03%和 0.10% ±0.04%，对肾皮质损伤都很小，结果无统计学差异。其他研究亦表明，多通道PCNL治疗鹿角形肾结石与单通道PCNL相比，出血量、并发症并无明显增加［17，18］。本组 3 例(5.1%)术后3～7天发生迟发性出血，出血量估计200～400 ml，经保守对症治疗血止痊愈，无严重大出血栓塞或手术止血病例，国外学者报道PCNL术后大出血的发生率1% ～3%［19，20］。PCNL患者术后并发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)较常见。曾鹏等［21］报道单通道PCNL术中肾盂内压高于双或多通道，后者PCNL术中肾盂内压均较低，小于引起肾实质反流的压力安全值(40 cm H2O)，可降低因肾盂内高压状态累积致使反流达到一定限度而引起菌血症的风险。因此我们认为，尽管复杂性肾结石中结石负荷、手术时间、合并尿路感染等因素均会增加术中后SIRS发生率，但合理的围手术期使用抗生素，设计好合适的通道建立方案，控制好手术时间和手术创伤，保证术中肾盂低压灌注及术后引流通畅等措施能有效降低和防止严重感染的发生。

综上所述，联合不同口径多通道PCNL术通过利用两种通道优势互补，结合不同的碎石工具及方式，在提高结石清除率、缩短住院时间、减少手术并发症方面具有优势，在很大程度上提高了PCNL的治疗效果，可作为复杂上尿路结石的一种理想术式。

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