国际胃袖状切除专家共识:基于＞12 000手术病例的最佳操作指南

苏远涛 徐安安 翻译 朱江帆 审校

(同济大学附属东方医院普外科，上海 200120)

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)系相对较新的减重手术方式。因其操作相对简单、治疗肥胖合并疾病及减重效果明显，逐步得以广泛接受。目前美国代谢与减重手术协会将其推荐为肥胖症治疗的单独标准术式。2011年3月25～26日，全球从事胃袖状切除的专家在佛罗里达州Coral Gables召开有关腹腔镜胃袖状切除技术讨论会。与会专家来自6大洲11个国家的24个减重手术中心。会议在超过12 000例LSG手术资料基础上，就LSG相关问题达成共识。会议目标包括:①基于与会者的经验和现有文献报道，讨论并总结LSG的适应证、禁忌证、手术技术、并发症的预防和处理;②通过讨论和总结就LSG的相关问题达成共识;③共识以最佳操作指南的形式发表，旨在指导广大减重外科医生施行该手术，以达到减少并发症发生、提高手术安全性及治疗效果的目的。

1 背景

在开腹减重手术时代，胃袖状切除是高度肥胖患者行胆胰旷置术与十二指肠转流术的前期手术。通过LSG手术，形成沿胃小弯侧的袖状残胃，从而限制食物摄入;加上尚未明确的内分泌机制，达到减重目的。随着腹腔镜技术的问世，LSG最初也是作为高风险肥胖患者施行腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转流术或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术的前期手术。随着技术发展与经验积累，LSG已被广泛认可，并逐步成为独立的减重手术。LSG的优势包括减重效果良好、有效改善合并疾病、手术技术相对简单、无异物植入、无正常结构的改变、手术时间短、直接限制热量摄入等。

作为一项减重手术，LSG面临其他手术同样的风险。由于缺乏统一的技术标准，或低估其手术难度，部分尚未具备足够手术经验、对手术相关原则和技术不甚了解的医师施行LSG手术容易引起相关手术并发症(如胃漏和狭窄)。正是由于存在这种风险，减重手术专家普遍认为总结现有手术资料和经验，并制定统一标准迫在眉睫。

通过此次会议，国际胃袖状切除手术专家组就LSG关键问题达成共识，包括手术关键步骤、适应证、禁忌证、并发症的预防和处理。据现有资料，目前其他减重术式也并无统一的实施指南。因此，此次LSG操作指南的制定是减重手术各种术式的第一个专家共识。专家组希望通过该指南的制定来指导LSG手术的实施，使其成为减重手术领域安全、有效的手术方式。

2 研究方法

在会议之前，每位专家需根据其团队完成的LSG手术资料完成调查问卷。收集LSG手术共12 799例。患者平均年龄42岁，其中26%为男性，73%为女性;体重指数44±4．47，胃校正管直径(37 ±5．92)F，住院时间(2．5 ±0．93)d。中转开腹率1.05% ±1．85%。主要并发症为胃漏(1．06%)、狭窄(0．35%)与胃食管反流(12．11% ±8．97%)。

拥有丰富LSG手术经验的4位主席，讨论并制定了LSG专家入选标准，以便达成广泛共识。这4位主席共完成约2500例LSG手术，并代表4个不同地区(美国、拉丁美洲、欧洲和亚太地区)。4位主席在考虑不同专家个人手术经验和LSG相关知识后，共同确定参加此共识会议的专家组名单。其基本要求是参加者至少完成500例LSG手术。在符合筛选条件的基础上，尽量争取参会专家全球平衡。除了有丰富LSG手术经验的外科医生外，还邀请了其他做减重术式专家和内镜专家，以便利用他们的技术专长和丰富经验来提供一个更明智、客观的视角。另外，为了规避器械以及手术技术选择的偏好，在专家选择时尽量遵循使用不同厂家器械的原则。

大会主席预先确定共识所提出的问题类别，包括病例选择、禁忌证、手术技术、并发症预防和处理。所有参与调查者都在未与其他组成员交流的情况下提交自己的数据资料。从而就患者的选择、禁忌证、手术技术、围手术期及术后并发症的预防和处理等方面达成共识。讨论过程包括对文献报道和个人数据的回顾与分析。所有问题按类别通过显示屏展示。与会者在使用匿名电子投票系统做出选择后，系统立即予以计算，并根据结果的不同认定为达成共识(≥70%同意)或未达共识(＜70%同意)。共识确定前对所公布数据进行详细审查，因为这些数据是产生共识的基础。会议还就专家们提供的数据进行讨论，并结合自身临床经验分享看法、提出建议。最后通过电子匿名投票方式，与会专家就LSG设定议题进行表决，并就这些问题达成共识。

3 结果

共识所涉及的基本内容包括LSG适应证与禁忌证、手术技巧、围手术期及术后并发症的预防和处理。

3．1 适应证与禁忌证

除了就 LSG是有效、独立的减重手术方式(90%)达成共识外，与会专家认为对以下患者而言，LSG同样可作为治疗选择:高风险者(96%);等候肾或肝移植者(96%);病态肥胖与代谢综合征(91%);体重指数30～35伴有合并疾病者(95%);炎症性肠道病(86%);青春期病态肥胖(77%);老年期病态肥胖(100%);肝功能Child A或B级的肝硬化患者(78%)。作为分期手术的一期手术，LSG仅适用于重度病态肥胖者。专家组就Barrett食管是LSG手术绝对禁忌达成共识。胃束带术失败者行Roux-en-Y胃旁路手术是最好的替代方案(71%)，同时也认为LSG仍然是一种可以考虑的补救方案(95%)。当患者从胃束带术改为LSG时，LSG可作为有效的一期手术(72%)或二期手术(79%)。即使约≤30%LSG术后需要行二期手术，多数参会专家仍然一致认为LSG是一种较好的手术方式(90%)。

3．2 手术技术

3．2．1 残留胃容量 与会专家就残留胃直径临界点达成共识。认为LSG手术时使用校正管非常重要(100%)，其最佳直径应为32～36 F(87%)。使用直径＜32 F的校正管会显著增加并发症发生;而使用直径＞36 F的校正管会继发残胃扩张，导致减重失败或体重反弹。切缘缝合可能导致残留胃暂时或永久性缩小(83%)。

3．2．2 钉仓选择 胃切除任何部分钉仓厚度不应小于1．5 mm(蓝色钉仓)(81%)。胃窦部是胃壁最厚部分，不应使用任何小于绿色钉仓厚度(2 mm)的钉仓(87%)。与会专家达成较为一致的共识是:角切迹附近的闭合应使用绿色钉仓，从角切迹至His角应使用蓝色钉仓;另外，当行切缘修复时也应该使用绿色钉仓。当胃袖状切除术作为二次手术时，最后击发的钉仓厚度至少应大于绿钉厚度，甚至更厚(71%)(跨过前次手术增厚的部位)。应从距离幽门2～6 cm处开始切割(92%)。最后一枚钉仓击发的位置一定要与胃食管结合部留有适当距离(96%)。有人认为位于胃食管连接处的脂肪垫是可用来识别食管的标志，而另一些人则不同意这一观点。

3．2．3 游离 就游离达成以下2项关键共识:完全游离胃底至关重要(96%)，否则可能会漏掉食管裂孔疝，或留下残胃过多，从而影响手术限制摄入的作用;胃底切断前离断胃短血管也是非常重要的步骤(82%)。

3．3 处理与预防并发症

胃漏、残胃狭窄、出血、胃食管反流病是LSG手术的最主要并发症。

3．3．1 胃漏 根据发生时间分为急性、早期、晚期、迟发性胃漏(73%)。共识认为对于急性近端胃漏保守治疗失败者可以考虑置入支架(95%)。专家讨论一致认为，如不置入支架，30天后胃漏自动愈合可能性很低。保守治疗12周无效者可以考虑再次手术处理胃漏(改行转流术或修补术)。此时身体状况已有所改善，并可减少近端胃漏引起的致密粘连对手术的影响(94%)。支架置入是急性近端胃漏有效的治疗选择(93%)。对于有症状、病情不稳定的胃漏患者，需立即行再次手术(86%)。合并发热和心动过速者，即使上消化道或其他检查结果正常，也需要再次手术或介入治疗(90%)。对慢性胃漏，支架置入术效果有限(89%)。修补胃漏部位时应放置校正管(78%)。空肠Roux-en-Y重建是近端慢性胃漏的有效治疗方法(90%)。通过Rouxen-Y转流术，可缓解LSG远端梗阻引起的胃内高压。胃转流术是胃漏治疗可采取的最后方案(83%)。一般认为，校正管直径越小，所剩残胃也越小，胃漏发生率相应越高(70%)。

3．3．2 狭窄 早期狭窄一般在术后6周即出现症状(100%)。空肠Roux-en-Y重建是持续性胃狭窄介入治疗失败后首选治疗方法(88%)。一般认为，对于残胃狭窄的治疗，首先是观察，其次可考虑行内镜下扩张。以上治疗无效可以做幽门成形术，最后才考虑行Roux-en-Y胃转流术。内镜扩张治疗6周无效者，需要再次手术(80%)。校正管直径越小，袖状胃越紧，胃狭窄发生率也越高(78%)。离断胃短血管后，用吻合器进行胃底切除时，适当牵引胃大弯侧，可减少狭窄的发生(75%)。角切迹是狭窄最易形成的地方(100%)，胃切除时使用直径适宜的校正管，可减少狭窄的形成(82%)。

3．3．3 切缘缝合 切缘加强缝合可以减少出血的发生(100%)。77%参会者认为切缘加强处理可以接受，95%倡导切缘加强缝合。值得指出的是，关于切缘加固能否降低胃漏的发生并未达成共识。切缘破裂可以分为近端或远端(100%)、早期与晚期(95%)。其临床表现取决于破裂发生的部位(100%)。

3．4 其他问题

3．4．1 食管裂孔疝和胃食管反流病 应积极辨别是否存在食管裂孔疝(83%)，应仔细解剖分离膈食管膜，并检查大弯侧胃食管裂孔疝的存在。如果确定裂孔疝，应仔细解剖，关闭缺损部位，同时行修补术(82%)。胃袖状切除术完成后应关闭缺损的膈肌(71%)。行胃袖状切除术的患者，无论有无食管裂孔疝修复，术后2周才能吃固体食物(100%)。质子泵抑制剂应作为胃袖状切除术后反流的一线治疗药物(85%)。

3．4．2 规范操作 腹腔镜胃袖状切除术需要标准化，否则将导致混乱(100%)。遵循已知的最佳实践技术，将会获得更好的手术效果(95%)。规范操作对于病人安全至关重要(89%)。并发症发生率过高将会增加患者顾虑(85%)。随着胃袖状切除术开展增多，手术并发症也会相应增加(95%)。

3．4．3 特殊注意事项 胃袖状切除手术只能由减重外科医师进行(85%)。进行胃袖状切除术的患者应常规进行内镜检查(70%)。

4 结论

LSG共识的制定对于提高手术安全性、减少手术并发症和提高减重效果至关重要，共识还就并发症的预防和处理进行了讨论。本共识基于丰富的LSG手术经验和知识、目前已有文献数据和与会专家的病例资料总结，可作为目前LSG手术的最佳操作指南。

发布本共识的目的是希望通过LSG最佳操作指南的发布和实施，指导LSG的临床实践、手术操作及研究。由于不是所有研究者的长期结果都得以公开发表，因此本共识基于的数据是中期而非长期研究结果，此为本共识不足之处。与会专家提供的数据是通过回顾性分析获得的。另外，多中心的调查数据虽然使共识更具说服力，但同时也正是因为数据来源于多中心，很难获得统一或标准的流程结果(多中心调查，存在不同中心技术上的各种偏差)。需要通过进一步研究和长期经验积累来制定更为规范的LSG操作标准。