子宫动脉阻断在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用

杨 波 陈平忍 吴小华 吴艳霞 杨红玉 赵婷婷

(白求恩国际和平医院妇产科，石家庄 050082)

腹腔镜子宫肌瘤剔除术因创伤小，恢复快，保留生育功能等优点，现已被临床广泛采用。对于肌瘤数目较多，体积较大的患者来说，术中出血，残腔缝合困难是不容忽视的问题。本研究旨在探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术中先行子宫动脉阻断(uterine artery occlusion，UAO)的疗效与安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机对照研究，本研究通过我院伦理委员会审批(批文号:2010130)，每位患者签署知情同意书。2010年10月～2011年10月在我院行子宫肌瘤剔除术62例，按入院顺序编号采用随机数字表随机分为2组，每组31例。62例均有月经改变，经量过多或经期延长57例，研究组29例，对照组28例;月经不规则5例，研究组2例，对照组3例。同时伴有尿频或排尿不畅12例，研究组7例，对照组5例。无孕产史12例。2组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:①经妇科查体和阴道B超检查确诊为浆膜下和肌壁间子宫肌瘤。②超声提示肌瘤直径1～12 cm，肌瘤数目1～10个。③术前宫颈细胞学检查排除宫颈癌，有月经过多或不规则月经状状，B超提示内膜异常者诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。④要求行腹腔镜子宫肌瘤剔除术并要求保留子宫。

表1 2组一般资料比较(±s)

表1 2组一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)肌瘤数目 肌瘤位置单发 多发 浆膜下(个) 肌壁间(个)肌瘤最大直径(cm)观察组(n=31)33.8 ±7.4 9 22 106 79 5.9 ±3.2对照组(n=31) 34.5 ±7.1 12 19 97 67 5.3 ±2.5 t(χ2)值 t= －0.380 χ2=0.648 χ2=0.122 t =0.823 P值0.705 0.421 0.727 0.414

1.2 方法

手术时间在患者月经干净3～7 d。气管插管全麻，取膀胱截石位，头低臀高约20°，术前置尿管。气腹成功后常规置镜检查盆、腹腔情况。观察组于宫旁宫骶韧带上2 cm处打开阔韧带后叶，分离暴露子宫动脉，游离1～2 cm，可见子宫动脉迂曲，有搏动，确认并与输尿管鉴别后用双极电凝子宫动脉或用4号丝线结扎，阻断子宫血供，可见子宫稍苍白，质地变软，随后行子宫肌瘤剔除术。如子宫较大上举困难，则打开阔韧带前叶游离子宫动脉。有粘连或骶韧带增厚者先游离输尿管再分离子宫动脉。对照组在肌瘤周边子宫肌层注入垂体后叶素6 IU+0.9%氯化钠注射液10 ml，注射后见子宫迅速收缩，质地变硬。单极电钩划开子宫浆肌层和肌瘤表面假包膜至瘤体，钳夹瘤体，沿假包膜剥离肌瘤至完全剔除。残腔用1-0号可吸收线间断或8字缝合，注意不留死腔，再用1号可吸收线连续缝合子宫切口。肌瘤用粉碎器粉碎后取出。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后病率、子宫肌瘤复发和月经改善情况。手术时间从建立气腹到气腹关闭。术后2次体温≥38.0℃为术后病率。术后12个月内复查B超直径≥2 cm肌瘤为复发。月经过多症状缓解标准［1］:患者主诉月经量较前明显减少，每月经周期使用卫生巾少于20片，月经周期＞21 d，经期＜7 d。分别于术后3、6、12 个月随访。

2 结果

2组均在腹腔镜下完成手术，无术中大出血、输血及周围脏器损伤等，观察组未发生输尿管损伤。2组手术时间、术中出血量有统计学差异，术后排气时间、住院时间、术后病率、术后12个月内肌瘤复发率和月经改善率无统计学差异，见表2。

表2 2组患者术中、术后情况比较(±s)

表2 2组患者术中、术后情况比较(±s)

月经改善率观察组(n=31) 65.3 ±16.3 53.3 ±21.7 24.5 ±4.2 5.9 ±1.5 12.9%(4/31) 3.2%(1/31) 80.6%(25/31)组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(h)住院时间(d) 术后病率 术后12个月内肌瘤复发率对照组(n=31) 78.7 ±20.4 75.2 ±26.3 24.6 ±5.3 6.5 ±1.7 19.4%(6/31) 9.7%(3/31) 77.4%(24/31)t(χ2)值 t= －2.857 t= －3.576 t= －0.082 t= －1.474 χ2=0.477 χ2=0.267 χ2=0.097 P值0.006 0.000 0.935 0.146 0.490 0.605 0.755

3 讨论

3.1 UAO的机理与方法

UAO最初用于治疗产后出血和月经过多，在开腹手术中应用。随着腔镜技术的发展，UAO逐渐应用于腹腔镜手术中。子宫动脉是髂内动脉前干分支，是子宫的主要供血动脉，子宫肌瘤的生长主要依赖于子宫动脉上行支。腹腔镜下先行电凝阻断子宫动脉上行支，然后再剔除子宫肌瘤，以减少术中出血及术后复发。由于子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉等有着广泛的血管吻合，多数情况下，双侧子宫动脉阻断后子宫通过侧支循环仍可获得足够的血供，不会发生坏死且保持正常的功能［2］。与子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)原理相同，但UAE术后疼痛、发热、费用高等制约了其在临床的广泛应用。腹腔镜下UAO联合子宫肌瘤剔除术近年逐渐为妇科医生所青睐。

3.2 垂体后叶素的作用机理

术中注射垂体后叶素是子宫肌瘤剔除术中常用方法。垂体后叶素是从猪、牛、羊等动物脑垂体后叶提取制成的水溶性制剂，其中含有缩宫素和加压素2种活性成分，垂体后叶素的半衰期短，在体内维持作用时间为20～30 min，对平滑肌有剧烈收缩作用，尤以对血管及子宫肌层作用更强。术中注射垂体后叶素后，子宫及肌瘤强烈收缩，肌层变硬，浆膜下肌瘤更向外突出，利于剔除。但对于肌壁间肌瘤，尤其是肌壁间较深，体积较小的肌瘤来说，因为子宫肌层普遍变硬，使肌瘤组织与肌层组织硬度相似，不易寻找，增加遗留肌壁间小肌瘤的风险。对于多发性或体积较大肌瘤，20～30 min的手术时间是远远不够的，本研究2组的平均手术时间均超过60 min。在肌瘤尚未完全剔除前，垂体后叶素作用已消失，子宫肌层变得松弛，恢复血运，术中出血增加。本组1例较大肌瘤，手术时间约120 min，出血达700 ml。垂体后叶素副作用风险较大，如严重低血压，心动过缓和心跳骤停，过敏性休克等［3，4］。我们体会肌瘤数目＜3个，手术时间＜30 min的患者中，垂体后叶素效果明显，但在肌瘤数目较多，手术时间＞30 min时，术中出血量增加，此时UAO显示更好的止血作用，有待进一步扩大样本量研究。

3.3 UAO对患者以后妊娠的影响

UAO对妊娠的影响缺少系统的、大样本研究，选择性UAO后妊娠是可能的，但妊娠率和妊娠并发症不可知［5～7］。2012 年 Mara等［8］随访 100 例 UAO和100例UAE，术后均可见肌瘤缩小和梗死形成，但UAO组术后合并症少(11例 vs.31例)，2组妊娠率(67%vs.69%)、分娩率(46%vs.50%)、流产率(33%vs.34%)无统计学差异。UAE术后妊娠的报道较多，可以借鉴参考。2009年 Gaia等［9］回顾性分析113例产后出血行UAE，随访107例，99例恢复正常月经，其中29例有生育要求，18例经历19次妊娠，1例在孕12周时流产，18例足月产，其中3例因胎盘异常发生产后出血，所有新生儿健康。

子宫肌瘤本身对生育有负面影响，所以评价UAO对有肌瘤妇女生育能力的影响更为复杂。Buttram等［10］研究显示27%的子宫肌瘤患者有生育问题，子宫肌瘤剔除术后，胎儿丢失率从41%下降到19%。2008年Holub等［11］报道一项前瞻性随机研究，122例肌瘤直径＞4 cm有生育要求的患者随机分为2组，1组行UAE，1组行子宫肌瘤剔除术，2组手术成功率，症状消失率，术后FSH水平，肌瘤复发率，并发症发生率均无差异，子宫肌瘤剔除组有生育要求40例中33例怀孕，19例分娩，6例流产，UAE组26例中17例怀孕，5例分娩，9例流产，由此认为子宫肌瘤剔除术后前两年有较高的生育力。Holub等［11］还前瞻性对比了38例UAO术后和20例UAE术后的妊娠结果，UAE组的自然流产率56%，UAO组10.5%，2组有统计学差异，2组胎位不正、剖宫产率、早产率无统计学差异。本研究观察组10例有生育要求，3例妊娠，对照组9例有生育要求2例妊娠，目前孕期顺利，尚在严密随访中。

3.4 对术后症状改善和肌瘤复发的影响

UAO后瘤体供血阻断使残存肌瘤组织发生缺血坏死，细胞内雌孕激素受体不能与雌孕激素结合或其受体随肌瘤坏死而消失，从而阻止其生长并可有效控制其复发，对于腹腔镜手术不能剔除的黏膜下肌瘤也有一定疗效，这是垂体后叶素所无法企及的。Helal等［12］对45例 UAO进行随访，术后症状改善率为86.7%，随访12个月，复发4例，说明UAO对术后症状改善效果良好，复发率低。Liu等［13］对158例腹腔镜UAO联合子宫肌瘤剔除术和174例传统子宫切除术术后生活质量的前瞻性研究表明，前者在术后生理、心理、社交方面的评分远远大于后者，24个月后前者的肌瘤复发率仅2.53%。杨伟红等［14］对98例多发性子宫肌瘤行腹腔镜下UAO联合优势肌瘤剔除，月经异常缓解率95.9%(94/98)，肌瘤复发率3.1%(3/98)。本研究2组术后12个月内肌瘤复发率［3.2%(1/31)vs.9.7%(3/31)，χ2=0.267，P=0.605］和月经改善率［80.6%(25/31)vs.77.4%(24/31)，χ2=0.097，P=0.755］无统计学差异，可能与样本量较少有关，有待进一步扩大样本量继续研究。

总之，腹腔镜下UAO联合肌瘤剔除术弥补了垂体后叶素作用时间短的缺陷，缩短手术时间，减少术中出血量，使小肌瘤更容易寻找，减少遗漏，安全有效，有很好的临床推广价值。

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14 杨伟红，程忠平，戴 虹，等.腹腔镜下子宫动脉阻断联合优势肌瘤剔除治疗多发性子宫肌瘤98例.中国微创外科杂志，2009，9(10):884－886.