血液透析相关性低血压发生的原因及护理措施

凌 青

(南华大学附属第一医院血液净化中心，湖南衡阳421001)

血液透析(HD)治疗中可发生多种并发症，血液透析相关性低血压(intradialytic hypotension IDH)是最常见急性并发症之一.IDH是指透析中收缩压下降＞20 mmHg或平均动脉压降低10 mmHg以上，并有低血压症状[1].随着当今HD患者老年化和糖尿病肾病在透析人群中所占比例的增长，低血压的发生率有增无减.有文献报道IDH的发生率为20% ～50%[2]，甚至有学者报道其发生率高达50% ～70%[3].IDH的特点是发病急，进展快，发生前无明显前兆症状，如不及时发现和处理，可导致休克，严重时危及患者生命.了解IDH发生的原因，可以有效预防IDH的发生并提供及时有效的治疗措施.该文通过对南华大学附属第一医院(下简称我院)血液净化中心发生IDH患者的原因和发生时间进行统计，旨在为IDH的发生提供针对性预防和护理措施.

1 IDH发生的原因

1)容量相关性因素.为IDH最常见的原因.透析过程中脱水量过多，超滤总量超过体重的6% ～7%[4]，或脱水速度过快.

2)心源性因素:心包炎、心肌梗死、心律失常、心脏瓣膜病、心力衰竭等心脏代偿功能减退致心排出量减少.

3)血浆渗透压降低:在透析过程当中由于血液中尿素氮、血肌酐比值快速降低，血管内液与外液之间形成一个渗透压差，使水分向组织间或细胞内移动，导致有效循环血量减少，从而引起血压下降.

4)血液重新分布:患者在透析过程中，特别是透析后3～4 h进餐，使胃肠血管扩张，血液分流，有效循环血容量减少，引起血压降低.

5)由于透析膜生物相容性差引起的过敏性休克等症状，从而也易发生低血压.

6)自主神经病变，多见于糖尿病肾病的病人.

7)药物因素:在透析前已经服用长效降压药，透析过程中又加服大剂量或短效降压药.

8)透析相关因素:一般透析中钠浓度为135～145 mmol/L.如果透析中钠过低(＜135 mmol/L)，可是血浆渗透压下降，增加了心血管系统的不稳定性和血容量的再充盈下降，从而引起低血压.透析时透析温度过高，患者身体表皮毛细血管扩张，大量血液积聚在静脉血管内，使体内有效循环血量降低，易诱发低血压.

2 我院血液净化中心IDH发生情况

对我院血液透析中心2012年9月至2013年3月发生IDH的患者进行统计.共发生IDH726例，其中原因为容量相关性的有554例，心源性的有83例，渗透压降低的有47例，血液重新分布的有19例，药物使用不当的有23例.(见图1)

图1 IDH发生原因Fig.1 The reasons of intradialytic hypotension

发生时间在1小时内的有13例，1～2 h的有38例，2～3 h的有186例，3～4 h的有489例.(见图2)

图2 IDH发生时间Fig.2 The time of intradialytic hypotension occurred

3 IDH的预防及护理措施

1)对于首次进行透析的患者，应做好安慰解释工作，解除患者的恐惧心理.

2)对于进行血液透析特别是血尿素氮和血肌酐比值较高患者，因首先采用诱导透析.透析时血流量由100 ml开始逐渐增加，透析时间1～2 h，选用小面积、低通量透析器.

3)采用碳酸盐透析，避免使用醋酸盐透析.

4)合理使用降压药，及时调节好降压药的剂量和服药时间.

5)准确评估患者的干体重，限制水、钠摄入量，使透析期间体重增长小于1 kg/d，或小于干体重的3%～5%，并指导患者记录每日尿量及每日体重情况，有条件的患者可每日测量血压并记录，以便参考.

6)使用生物相容性好的透析器.

4 讨论

容量相关性因素是IDH发生的最常见原因.应加强对患者的宣教，使其在透析间期严格控制体重的增长，包括控制水分、钠盐的摄入.首次血透或诱导期血透除水不宜过多(＜3 000 ml)，除水速度设定避免过快，参考患者基础体重值，避免基础体重以下的除水，每次超滤量小于3% ～5%的干体重.透析间期体重增加较多时(＞5%)避免一次大量除水，可选用单纯超滤.根据患者营养状况、水肿情况不断调整患者干体重，以更好的预防IDH的发生.合理服用降压药，透析过程中经常发生IDH的患者避免在透析前服用降压药，透析结束后根据情况再服用降压药.

由于IDH的发生时间以透析3 h后发生率最高，提示在透析3 h后应加强对患者的巡视和严密监测血压情况，必要时每15～30 min测血压、心率，准确地做好记录.主动询问患者，发现问题及时处理，从而保证血液透析顺利进行.

总之，做好透析病人的健康教育，与病人和其家属一同制订健康教育计划，并告知家属的支持对患者病情稳定的重要性，从而提高患者对执行医嘱的依从性，使其能积极主动配合医护人员的治疗与护理.帮助患者树立与疾病做斗争的信心，以良好的身心状态接受每一次透析.透析过程中护士应密切观察患者的全面情况，掌握病情变化，经常询问患者的感受，准确地做好记录，尽量避免发生IDH.医护人员还应不断改进透析技术，以提高患者的生存质量和延长其生存寿命.

[1] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京:人民军医出版社，2010.

[2] 林向东，高玉华，陈志斌，等.盐酸米多君防治血液透析中低血压的临床观察[J].浙江临床医学，2008，10(3):331.

[3] 方咏梅，吴云霞，方红梅.血液透析中低血压的护理[J].中国医药报道，2007，4(16):77.

[4] 刘月霞.血液透析中低血压的原因分析及其预防处理[J].中国诊学杂志，2008，8(5):1174.