整合城乡医保的惠州实践

李小红 李运武

（广东省惠州市人力资源和社会保障局 惠州 516003）

广东省惠州市的职工医保于2001年启动实施，新农合与城镇居民医保先后于2003年和2007年开始试点——由此带来起点不同、城乡分割和人群分割。三项医保的行政管理与经办管理主体也不统一，新农合由卫生部门管理，这又添了一个管理及经办分割。诸多的分割与城乡统筹协调发展的时代特点毫无共同之处，注定是权宜之计，整合势在必行。

惠州市人民政府顺势而为。2009年5月将新农合划入人力资源社会保障部门管理，同年7月1日实现城乡基本医疗保险管理一体化，2011年实现基本医疗保险市级统筹。走出了一条“政府主导，制度统一，管理统一，经办统一”的医保城乡统筹之路。

1 整合制度——从分割走向统一

医保“三张网”的建立，为解决各自覆盖群体的人人享有基本医疗保障起到了不可否认的作用。但随着经济社会的发展，“碎片化”的制度体系极不适应人员流动及城镇化的要求，导致城乡制度难选择、“边缘人”难参保、重复参保难发现等一系列问题，有违增强公平性、适应流动性、保证可持续性的制度建设要求。整合城乡医保、实行统一制度和统一管理是解决这一矛盾的必由途径。

1.1 统一制度设计。按照“不分户籍、全面覆盖、统一制度，分档缴费，分别享受，保障终身”的思路进行制度整合。

将基本医保制度按有无职业区分为职工医保和居民医保。机关企事业单位人员和本市户籍的灵活就业人员参加职工医保，由单位和个人逐月缴纳医保费；未参加职工医保的本市户籍城乡居民和在本市中小学、幼儿园就读就托的异地务工人员子女及驻惠大中专、中职和技工学校学生，由个人按年缴费，各级政府进行补贴，并将新生儿纳入保障范围，实现制度全覆盖。到2012年底，参保的城乡居民达到253万人，参保率达到100%。

1.2 统一缴费标准。企业（包括灵活就业人员）可自主选择统账结合或单建统筹的职工医保；居民医保分档缴费，以家庭（学校）为单位自主选择不同的档次，整合前农村居民个人缴费标准通常为20-30元，城镇居民中的未成年人60元，成年人120元，整合后统一为A档个人缴费30元，B档150元。2010—2013年，自愿选择B档的城乡居民分别为454523人、497499人、542753人、605219人，呈现逐年增加趋势。政府确定的特困人员和各类二级以上残疾人员参加居民医保的个人缴费部分，由各县（区）财政负担。

1.3 统一支付范围。建立统一的“三大目录”数据库，与定点医疗机构对接。

1.4 统一结算标准。首先是确定统一的住院起付标准；其次是确定统一的医疗费用结算标准。医保制度的统一，确保了参保人在同一制度下享受相应的医保待遇，真正做到人员全覆盖和“同病同治”。

表 基本医保城乡统筹前后待遇对比

2 整合职能——从分散走向统一

管理职能的分散，直接导致财政重复投入、政出多门和经办管理效率低下，群众和医疗机构“不知所措”的现象时有发生。“三统一”的职能整合有效解决了分散管理问题。

2.1 管理职能统一。由市人社部门制定统一的医保政策并负责监督实施，审计部门负责基金的监督，财政部门负责基金的统一管理。

2.2 经办机构统一。各项社会保险实行集中统一经办，经办机构垂直管理，行政与经办分离；在乡镇（街道）建立全市统一的社会保险管理所，直接将服务窗口前移。

2.3 基金支付统一。由市级财政建立医保基金财政专户，实行统一管理；由市社保经办机构统一编制基金预算，并建立统一的支出账户，通过统一管理确保基金支出的安全、高效。

3 整合流程——从“传统”走向“科技”

城乡制度整合前的惠州医保，不仅制度分割、管理分离、经办分散，而且还是传统的手工操作，职工医保与城镇居民医保信息不能共享，监督也是事后为主。为此，我们用“制度+科技”的手段，将医保经办管理从“传统”手段提升为科技工具，强化经办程序的监督，使经办过程在阳光下运行。

3.1 优化信息系统。将各县（区）信息系统整合到市人社信息系统，并延伸到乡镇，实现医保信息“镇镇通”、“上下联”。参保人在市内定点机构就医可持卡结算，省内异地就医由市统一联网结算，初步解决了异地就医不便捷的问题。统一发放社会保障卡，并加载金融功能，方便参保人缴费和享受待遇，目前全市持卡率达到90%。实现了“事在网上办，钱在网上走”。

3.2 健全监管体系。除按相关政策建立医保监管体系外于2011年底建成并投入使用社保基金电子监察系统，每笔业务均在电子监察系统的监督下完成。该系统设立若干节点，出现异常情况自动报警，真正做到了经办的全程监督和自动监督。

4 提升待遇——从单一走向“多重”

2009年，我市建立起包括普通门诊、住院、门诊特定病种和医保补助(重特大疾病)在内的基本医保“四重保障”，医保待遇从单一的住院保障走向兼顾门诊和重特大疾病保障。

4.1 普通门诊保障。城乡居民医保门诊费用，政策内报销比例为60%，实际报销比例达到45%，年限额最高600元。2012年，门诊量达到2624504人次，统筹基金支付8191.3万元。

4.2 住院保障。城乡居民医保政策内平均报销比例达到80%。在基层医疗机构住院的报销比例达到95%，这一政策发挥了导向作用，2012年在基层医疗机构住院的患者达158505人次，占各级医疗机构住院总人次34%。统筹基金年度最高支付限额提高到30万元，2010—2012年，享受这项政策的重特大疾病患者共有6762人，统筹基金共支付70059.8万元，有效减轻了他们的医疗负担。2012年，全市医疗费用实际报销比例提高到65%以上。异地就医均可报销，经转院（含急诊）到市外就医的与市内报销比例一致。

4.3 门诊特定病种。门诊特定病种从无到有，包括各类肿瘤在内的重、特和慢病达26项，年最高限额与职工医保统一为0.4万至5万元，报销比例最高达到70%。2012年，享受门诊特定病种政策的共有24013人，统筹基金支付11531.9万元，平均每人4802元，满足了患者的基本医疗需求。

4.4 医保补助(重特大疾病)。

2009年，建立医保补助制度，年度个人自付比例部分医疗费用超过1.5万元的可再报销50%；从今年1月1日起起付线下降到1万元，报销比提高到95%（见表）。通过医保城乡统筹，医保待遇实现了较大幅度提升。2010-2012年，享受重特大疾病补助的患者2725人，统筹基金共支付2332.1万元，平均每人补助8558元，有效防止了他们因病致贫、返贫。

[1]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发[2007]20号）[Z].2007.

[2]广东省人民政府办公厅.转发国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（粤府办[2003]24号）[Z].2003.

[3]广东省人民政府办公厅.广东省深化城乡医疗保障体制改革方案(粤府办[2012]19号)[Z].2012.