医院内涵建设与医保预算管理双赢路径

谭申生 俞传芳

（上海市第六人民医院 上海 200233）

医院与医保形成联动格局，是医保支付制度改革取得成效的关键。上海市在推进医保总额预算管理及预付制改革中与医院开展谈判协商，激发了医院参与改革的积极性，实现了医保和医院内涵建设的双赢。

1 医保谈判协商的上海特色

上海市于2002年开始试行医保总额预算管理。2008年，医保管理部门提出一个目标：提高预算管理的合理性，保证预算分配的公平性。

那么，怎样才能充分体现合理性与公平性呢？医保管理部门创新预算管理模式，积极探索并形成具有上海特色的“医保统筹协调、医院自主协商”的工作机制，具体做法是“四个公开，三轮协商”。

1.1 以“四个公开”增强公平性

公开是公平的前提，公平是改革的动力。上海市医保管理部门在实施预算管理中推行的“四个公开”，让医院切切实实感受到了公平的魅力。一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划，提升了医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识程度；二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况，推进了医院管理自律和相互监督，夯实了医院自我评价和自主协商分配的工作基础；三是公开全市医院预算分配全过程，通过医院推荐的代表，综合不同医院的意见，平衡各级各类医院的情况，自主协商确定医院医保预算指标，增强了执行医保预算指标的自觉性；四是公开年终清算全过程，从清算原则的确定，到清算方案的拟定和具体清算结算，均由医院代表协商讨论确定，这一公开让各医院对清算结算的结果心服口服。根据我院的体会，“四个公开”一步一步地把医院引入医保预算管理之中，形成了医保与医院的互动局面，为贯彻执行医保预算管理聚集了正能量。

1.2 以“三轮协商”提升共识程度

“三轮协商”的具体内容和直接目的是：第一轮，由全体医院代表协商，确定三级医院与一二级医院预算总额划分比例，平衡各级医院的实际情况；第二轮，三级医院与一二级医院分别进行分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院的指标，一二级医院代表协商确定各区县的预算总额；第三轮，区内一二级医院协商确定各一二级医院的预算指标。

“三轮协商”始终贯穿一条主线：医院自主协商，医保管理部门的角色是确保全过程公开和统筹协调。这一做法提升了医院对医保管理部门的信任度，使医保预算管理这本账变成了医院看得见、摸得透的“实账”、“信任账”，变成了医院的“分内账”。医院对医保预算结算情况，对各级各类医院发生的各类费用情况，以及对本院在同级同类医院中费用发生所处的位置都清楚明了。这不仅提升了预算分配结果的公平性、合理性，而且增强了医院改进内部管理的内生动力和对预算管理的执行力。

2 医院参与医保预付制的内生动力增强

在实施医保预算管理的同时，上海市医保管理部门在试点的基础上，于2011年在全市所有三级医院实行医保预付管理。医保与财政、审计、纪检等部门共同制定了医保预付制度下的财务规定，明确医院通过加强管理，实际申报费用低于预付额度的部分可由医院留用。这标志着医保总额预算管理下的医保预付已经成为上海市的主要支付方式。从总额预算管理到总额预付制，不仅标志着医保支付制度改革走向完善，而且推动了我院内部管理变革，优质服务水准不断提升。

2.1 实施临床路径，控制医疗费用

2.1.1 完善临床路径管理体制。我院相继成立了由院党政领导组成的领导小组，由相关临床、医技科主任组成的专家小组，由分管院领导、职能部门负责人组成的医院工作小组，以及由科主任、护士长、专管员组成的科室实施小组。

2.1.2 调整临床路径工作目标。我院从原卫生部试点的2个专业14个病种扩大到18个专业100个病种。在总结既往工作的基础上，对临床、医技、护理等进行全员培训；结合医院实际组织修订临床路径文本；制定相关护理临床路径；编辑临床路径工作指南等。

2.1.3 实施临床路径智能化管理的“3+3”工程。即实施电子打印医嘱、电子打印病历、电子临床路径，形成医疗路径、护理路径和病人告知3个版块。另外，合理使用抗菌药物，并将植入物使用纳入临床路径管理。

通过加强组织领导和协调，临床路径管理取得良好效果：2012年临床路径实施数10467例，入径率90%，完成数9861例，完成率94.2%，占出院患者比例的26.52%。

2.2 加强信息化建设，提升管理水平

医院将信息化建设纳入“十二五”规划重点之一。每年投入1000多万元用于信息化建设，并积极争取有关方面的专项投入。2011年以来共投入2300多万元，同时增加信息中心工作人员，医院的信息化水平上了一个新台阶。

2.2.1 硬件建设全面升级。全院建成计算机工作站1600个，其中医生工作站600个，护士工作站160个，医技工作站200个，行政管理工作站100个；建成150个医生移动工作站、70个护士移动工作站（PDA）；院内计算机无线网络实现全覆盖。

2.2.2 软件开发适应需要。完善HIS、RIS、LIS和 PACS系统，建立电子病历、电子医嘱、电子检查申请、电子报告、电子用血申请、电子会诊申请等软件。开发抗菌药物合理使用、高值耗材使用监管、电子病历质量控制、门诊住院病人费用分析报告等系统，并开发了具有自动分析、提醒、报警功能的软件设置。

信息化建设水平的提升直接促进了工作运行高效化，信息传递及时化，各种记录、分析、警示自动化和质量、费用、安全监管的实时化。

2.3 改善服务质量，提高患者满意度

表1 上海市第六人民医院2009-2012年门诊医保病人费用情况

表2 上海市第六人民医院2009-2012年医保病人住院费用情况

2.3.1 开展预约就诊服务。设立预约服务机构，预约服务公示包括科室、医师、时间、方法，采用电话预约、现场预约、诊间预约、出院随访预约、网上预约等方式，所有门诊科室（38个）及所有门诊医师（171名）全部接受预约，目前特需预约率100%，产科、口腔科80%，专家50%，预约率在全部就诊人次中达28%，日均预约达1737人次，居全市同类同级别医院先进行列。

2.3.2 实行慢病配药特殊规定。按医保要求，为解决慢性病患者配药需求，对81种疾病的病情、治疗需求和所涉及的150种药品进行调研分析，确定32种需求量大、患者反映多的药品实行先期配药2-4周/次。医保病人复诊率从1.712下降为1.646，初诊率由58.45%上升到60.75%，以往的投诉下降为0。

2.3.3 探索“一站式”预缴款服务。其目的是减少患者排队付费次数，缓解“三长一短”。具体做法：患者初次就诊时建立院内账户，存入现金；检查检验诊疗等付费项目在各部门刷卡结算；门诊设有33台自助机，可以对院内账户自助充值，卡内余额可以在专门窗口退款。此举深受参保患者欢迎，2012年下半年以来，累积已有141026人建立院内账户，充值1505.32万元。

3 执行总额预付的成效

3.1 费用控制情况

由表1、表2可见，2009—2012年，我院门诊初诊率大幅上升，而复诊率稳中有降，门诊次均费用得到合理控制。住院人次在连年增加的同时，平均住院日连年缩短，住院次均费用呈下降态势。

3.2 患者满意度情况

出院患者满意度为：2010年96.01分，2011年96.71分，2012年1-8月97.03分。门诊患者满意度为：2010年91.44分，2011年93.27分，2012年1-9月93.28分。

4 思考与建议

4.1 完善谈判协商机制

谈判协商内容应事先告知各位代表，以有较充裕的时间思考协商；谈判代表不宜过多，应划分代表范围，履行代表职责；谈判协商应建立例会制度，以保持经常性的沟通；谈判协商可吸收第三方参与，如协会或相关行政部门代表，可起到了解和见证作用。

4.2 健全总额预付制

医保预付总额的计算应科学合理，考虑工作量因素；实行总额预付后，对次均费用、复诊率、门急诊总费用、病房总费用、重特大疾病费用、药占比等仍应进行考核评价；在总额预付框架内，还应建有各种结算途径、方法，如重特大疾病人数、单病种、服务量等；医保政策的调整，如报销范围、药品种类、技术准入等应充分听取医疗机构的意见建议，并适时进行总额预算的相应调整。

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