城乡医保制度整合的九个关键点

文/郑功成

随着中央政府关于统一城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗管理体制的明朗化，我国医疗保险制度改革即将由城乡分割步入城乡一体化发展的新时期。在这种背景下，研究城乡医保制度整合之道、提升制度变革之效已经成为摆在我们面前的一个新课题，它作为一项涉及体制机制与制度完善的系统工程，攸关这一惠及全民的制度能否从此理性地走向定型、稳定与可持续发展，其难度显然要比分别建立城乡医保制度大得多。为此，特别需要把握好以下九个关键问题。

1.进一步厘清并坚守医疗社会保险的发展理念。我国的医保制度，选择的是医疗社会保险制度而不是政府负责的免费医疗，这不仅是基于现代社会保险制度创始国的成功实践经验的启示，也是符合中国现阶段基本国情的合理选择，它已经上升到法制规范的层面，即社会保险法明确的是医疗社会保险制度而不是其他模式。这种制度的最大特点就是多方共同分担责任、个人的权利与义务紧密结合，它是一项国家福利，但不是政府包办的国民福利；它是普惠全民的制度安排，但又以个人先参加保险并履行缴费义务为享受医保权益的前提条件，从而是兼具公助互助自助的国民福利，这种权利与义务的直接对应是构成这一制度责任分担并维护财务稳定的基石，在相当长的时期内都不应当动摇。然而，一些地方推出所谓免费医疗，或者将医疗保险报销比例提到90%以上的做法，实质上已经偏离了医疗社会保险全覆盖、保基本、多层次、可持续的正常轨道，也不利于商业性医疗保险等其他层次保障的发展。当然，一些地方医疗保险基金结余过大也不符合医疗社会保险的基本原则，因为医疗保险基金既不是政府财政资金，更不是医疗保险机构的资金，而是所有参保人共有的公共基金，它应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的基金管理制度，等等。整合城乡医保，就是要更好地坚持和完善医疗社会保险的基本原则，充分发挥其保证制度可持续的最大功效，同时避免上述偏差并导致这一制度在实践中变形。我认为，在城乡医保制度整合阶段不宜简单地“提高待遇”，而是应该把着眼点放在均衡责任分担与利益平衡上。

2.尽快理性地理顺医保管理体制，实现社会保险行政部门统一监管。不同部门分割管理城乡医疗保险事务，是导致这一制度政策分割、资源分割与一系列不良后遗症的重大体制性缺陷。在中央已经明确统一监管体制的条件下，关键的是要理性地选择医疗保险的统一监管部门。作为学者，我不想也不应该隐瞒自己的一贯观点，并已在《中国医疗保险》杂志第五期发表专论，中心思想是理性对待医疗保险管理体制归属问题。所谓理性，就是要真正按照科学发展观办事，坚守医疗社会保险的基本规律，按照医疗社会保险制度模式决定管理体制、社会保险应当统一管理而不是多头管理和社会保险法的要求，将医疗保险管理体制归属到社会保险行政部门统一监管，并推行问责制。我之所以多次重申自己的主张，是因为管理体制的背后有一个原则问题，即我国选择的是医疗社会保险而不是政府包办的医疗福利或免费医疗。如果是医疗福利或免费医疗，就用不着责任分担和“第三方”机制，卫生行政部门监管当然是可以的。既然我们已经放弃了单方负责的公费医疗、劳保医疗与传统合作医疗制度，理性地选择了医疗社会保险制度，且社会保险制度作为一个整体还有待优化，这种优化只能且应当是整体优化而不应当是分割优化，就需要维护社会保险制度的统一性与深化改革的整体联动性；历史经验教训告诉我们，凡部门分割推进的改革往往成本畸高且效果不良，凡集中问责式推进的改革均能够取得良好的效果。尤其重要的是，现阶段卫生行政部门与公立医院还无法切断利益关联，而城市化取向的不可逆转又决定了全国医疗保险事务也需要朝着城市化方向迈进，一些地方城乡医疗保险一体化的改革实践证明了向城镇化方向迈进并由社会保险行政部门统一监管是震荡最小、效率最高的取向。因此，我期待决策层做出理性决策。当然，在卫生行政部门解决了与公立医疗的利益关系并解决了公共卫生事业发展滞后、医药流通领域失序等问题后，不应当排除届时可以考虑将医疗保险事务交由卫生行政部门监管的选项，但这种选项必须以医疗卫生体制改革有重大突破、公私医疗服务系统得到同步发展等为前提条件，而目前显然完全不具备这种条件。

3.完善经办机制，提升经办能力。整合城乡医保，不是简单地把两个保险项目和两个经办系统归并到一起，而是要实现城乡制度的有机融合和经办服务水平的提升，使城乡制度整合能发挥1+1大于2的效应。从我国社会保障制度改革的既往实践来看，由于经办机制不完善或经办能力不足导致制度被扭曲的现象不乏罕见。例如，医疗保险的城乡分割经办，致使重复参保现象普遍；最低生活保障制度由乡镇街道与村社代办，致使骗保现象突出；等等。这些现象表明，在推进城乡医保制度一体化的进程中，加快完善经办机制、提升经办能力显得十分必要。当前的关键是要做好如下几项工作：一是整合城乡医保经办机构，确保同一地区只有一个经办机构集中统一经办所有医疗保险事务；二是推进管办分离，实现医疗保险经办机构专业化、职业化、法人化，这是迟早要走的路，在“三化”进程中，专业化、职业化可以快速推进，而医疗保险机构法人化则可以渐进，因为法人化宜以省级为单位，以求与社会保险法规定的医疗保险省级统筹要求相适应；三是尽快完善农村经办组织网络，充实经办人员，探索适应农民生产生活特点的服务方式，使农民感受到人本服务的内涵和公共服务的便捷；四是统一城乡医保信息系统，提升经办管理质量。在这方面，先行整合城乡医保的城市已经探索出了成功的路子，如苏州市在推进城乡医保制度整合时，将医保服务体系同时延伸到农村，农村医疗保险经办人员的专职化率达到了100%。天津等地在整合城乡医保制度时，在职工医保信息系统增加了农民参保缴费的管理服务功能，一举解决了原来新农合手工操作的落后状态，实现了信息系统的升级。四川乐山市新农合与城镇居民医保整合时，通过软件开发直接纳入人力资源社会保障部门“五险合一”的信息系统。这些做法实现了高起点与低投入的有机统一，具有普遍的借鉴意义。

4.核实参保信息，真正实现全民医疗保险，坚决杜绝重复参保现象。整合城乡医保制度的核心目标是增强公平性，同时规范制度运行并提升效率，以适应流动性，保证可持续性。要实现这个目标，首要的任务是要建立人人机会公平的稳定的参保机制。国家“十二五”医改规划提出“由扩大范围转向提升质量”，扩大覆盖面，实现“应保尽保”，是增强公平普惠这一核心质量的前提条件。尽管全民医保并不意味着全体国民100%的参保，但参保机会和参保权利对100%的国民都应该是公平的。从这个角度看，实现“应保尽保”不仅是数量问题，更是质量问题。这一条，在制度设计上做到了，但实际工作尚有距离，重复参保就是多年来存在的一个突出问题，它带来的不仅是公共资源的浪费，更是对医保制度的扭曲。目前三大医保项目的参保率号称超过95%，但并未剔除重复参保因素，这说明95%的参保率是有水分的，实际参保率并没有这么高。还应当看到，因各种原因造成的“遗漏参保”、“中断参保”现象也普遍存在，其中不乏“应保未保”人员。据对全国高校的一项抽样调查，大学生“漏保”现象就相当严重，其中自费研究生普遍没有参加医疗社会保险。重复参保与“应保未保”现象的存在，说明医疗保险的参保工作还没有做实。从参保对象看，农民工、参合农民中的“农转居”人员、大学生等几类群体是重复参保和遗漏参保、中断参保的主要人群，在整合城乡医保的过程中应该给予高度重视和妥善安排。因此，在推进城乡医保制度整合时，必须在统一经办、统一信息系统的同时，高度重视核实参保信息，尽快将遗漏人群纳入进来，并坚决杜绝重复参保现象。此外，还要注重建立健全科学合理的筹资机制、适应流动性的医保关系转移接续机制、异地安置退休人员就医结算机制等，这些也是实现上述目标的重要任务。

5.着力促进城乡医保制度一体化，同时探索三大医保制度的整合之路。城乡居民医保制度都是采取政府补贴+参保人缴费的筹资模式，在保障义务与享有权益方面具有同质性，这是实现城乡医保制度一体化的有利条件。因此，在打破医保管理体制分割的同时，应当尽快从城乡分割的居民医保制度走向城乡一体化。只有制度安排一体化，才能真正实现城乡居民医保权益的公平化。所谓新型农村合作医疗的叫法自它产生之日起就是一种误称，因为这种制度根本没有合作医疗的成分，而是名副其实的医疗社会保险。当然，在推进城乡医保制度整合过程中，必须明确发展目标，确定积极稳妥的实施步骤和政策措施，但应当允许有过渡办法，在政策设计思路上要有利于促进参保、巩固参保，防止逆向选择，同时又要兼顾农民和低收入人群的承受能力；既要考虑到整合后居民医保制度的可持续，也要兼顾与职工医保的关系，不能冲击职工医保。如何引导灵活就业人员和农民工参加职工基本医疗保险，是决策者进行政策设计应该把握的问题。在推进城乡居民医保制度一体化的过程中，还应当鼓励有条件的地方积极探索居民医保与职工医保制度的整合，因为建立覆盖全民的一元化医保制度应当是最符合权益公平与医保制度风险分散原则的，尽管职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险制度之间的筹资机制、保障待遇等方面确实存在着较大差异，但制度整合的方向具有不可逆转性。如果在理顺管理体制与整合城乡居民医保制度的背景下也能够探索出医保制度一元化的发展之路，当更有利于我国医疗保险制度早日走向定型、稳定与可持续发展新阶段。

6.提升统筹层次，促进医疗保险省级统筹早日实现。提升医疗保险统筹层次，不仅符合健康风险保障的大数法则，更是增进这一制度公平性、适应流动性与保证可持续性的内在要求。一方面，疾病风险的分散范围大小往往与医疗保险的财务稳定性构成正相关关系，分散范围愈大，财务便愈稳定，制度便愈可持续，这是一般规律，因此，在重视国情中地区差异的同时必须尊重制度的客观发展规律；另一方面，将医疗保险统筹层次提升到省级，促使医疗保险制度在一省范围内真正实现公平，当前的异地就医报销难问题在很大程度上当迎刃而解，因为一省之内的医疗服务应当能够满足人们的就医需求。如果一省之内还缺乏相应水平的医疗服务机构，则是卫生资源配置的极不公平，卫生行政部门与财政部门都有快速完成科学合理布局医疗卫生资源特别是较高水平医疗卫生服务资源的直接责任。如果能够实现省级统筹，参保人看病就医通常不会超出一省范围，这将意味着我国的医疗保险制度走向了成熟。

7.均衡责任分担，确保基本保障。从现实出发，我国医疗保险制度虽然确立了责任分担机制，但这种责任分担机制是失衡的。例如，在责任主体方面，政府与用人单位负担重，个人负担轻，似乎身体与健康首先是政府与雇主的事情，其次才是个人自己的事情；在职工基本医疗保险中，在岗者承担缴费义务，退休者不用缴费，呈现的是下一代人负担上一代人的医疗费用现象；在职工与城乡居民之间，职工缴费多，居民缴费少，等等。这种责任失衡的筹资机制既影响着缴费负担的公平，也必然影响到医保待遇的平等，最终形成制度整合难以逾越的障碍。因此，在推进城乡医保制度整合乃至推进一元化的医疗保险制度发展进程中，应当将重构均衡的责任分担机制摆到深化改革的重要位置上。适宜的做法是逐渐提升城乡居民的医疗保险缴费水平，最终实现政府补贴与参保人缴费各占50%的责任均衡负担目标。在这方面，发达地区可以且应当先行，欠发达地区也宜小步迈进。对于职工基本医疗保险，可以适当下调用人单位的缴费率，小步提升参保者个人的缴费率，同时根据“老人老办法，新人新办法，中人逐渐过渡办法”的原则，积极探索退休人员缴费的办法（先期可以纳入提高养老金水平一并考虑，到一定年限后则实现全体国民终生缴费的目标）。如果能够逐步推进责任分担均衡化，医疗保险制度便一定能够实现可持续发展。还需要指出的是，医疗保险不仅强调个人权利义务相结合，而且强调基本保障，尽管基本保障水平需要与时俱进，但最终仍然是有限保障而非无限保险。因此，在医疗保险待遇提升方面，一是要以降低患者的实际负担为追求目标而不宜只以这一制度的报销水平为单一评价指标，二是要有序渐进地提升保障水平，为其他层次的医疗保障留出相应的发展空间。总之，医保待遇要逐步提升是这一制度必须追求的发展目标，但在经历前一个时期的快速发展后，现阶段却需要保持理性，因为城乡制度整合实质上是为制度定型奠基，如果奠基都不理性，这一制度的未来就值得忧虑。

8.推进医保法制建设，制定医疗保险条例。联系到当前医保领域中出现的问题，包括重复参保现象普遍、医疗和就医行为不规范、欺诈骗保现象日趋猖獗、医保基金运行中的风险等等，推进医保法制建设具有必要性与紧迫性。在社会保险法付诸实施的条件下，应当尽快制定医疗保险条例，以将社会保险法确立的医疗保险原则与框架进一步细化，同时将法律授权中央政府规定的医疗保险行为真正规范化。在专门的医疗保险法规中，必须切实贯彻社会保险法确立的原则与发展方向，统一规范各项医疗保险的筹资机制、管理及运行机制、待遇结算方式以及信息披露、行为监察等。值得指出的是，个别地方曾经通过地方立法机关制定所谓新型农村合作医疗条例是完全错误的做法，因为新型农村合作医疗虽然在社会保险法中保留了一句话，但法律的总则中明确的是城乡统筹、促进公平、一体发展的根本原则，将新型农村合作医疗置入医疗保险一章更是明确了这一业务的属性；同时，社会保险法只授权中央政府即国务院，根本没有授权地方立法机关可以自行解释。针对个别地方立法机关擅自为新型农村合作医疗立法的现象，我曾经在2011年4月专门撰写过政策研究报告并呈报全国人大常委会领导，明确提出制止地方立法机关通过立法行为任意解读社会保险法的做法，引起过常委会主要领导同志与全国人大法制工作委员会负责同志的高度重视，此后未再见有新的地方立法现象，但仍然不能排除地方立法机关受部门影响而可能产生的立法冲动。概括而言，在城乡医疗保险制度整合的新时期，我国现阶段迫切需要制定一部国家层级的医疗保险法规。待条件成熟时，再通过修订社会保险法中的医疗保险一章将其上升到法律层次。

9.做好医保业务衔接，重视相关配套协同。医保是攸关基本民生的大事，制度整合又是社会关注的热点。因此，处理好制度整合与制度正常运行的关系尤为重要。在推进城乡医保制度整合时，一定要坚持正常的经办业务不间断，特别要确保城乡参保人员医疗费用的即时结算。应该看到，制度整合中一旦发生业务间断或延后，容易被误解为制度整合带来的问题，其负面影响比正常情况下发生的业务间断还要大得多。一些先行整合地区普遍重视保持医保业务的正常运转，将其提升到社会稳定的政治高度认真对待，并从组织领导、职责分工等方面作出周密部署和安排，是一条值得各地借鉴的重要经验。一定要使制度整合的过程变成制度优化、效率提升的过程。同时，还要吸取医疗保险改革20年来的最大教训，这就是医院改革与医药改革未能够同步跟上，特别是公立医院改革的滞后及私人医疗服务的缺失，使医疗保险孤军突进陷入了无法自我克服的困局。因此，公立医院改革需要大步推进，公共卫生事业应当得到大发展，医药流通领域的失序现象必须得到有效整治。为此，由中央政府制定一个统一的指导性意见是十分必要的，以便统一目标，统一步调，形成合力，若果真如此，则城乡医保制度整合一定能够走出一条起点高、成本低、见效快的新路，我国的医疗保险制度一定能够从此真正进入定型、稳定、持续发展的新阶段，并为全体人民提供稳定的疾病医疗与健康保障安全预期。