我国基本医疗保险制度城乡统筹的关键问题分析

申曙光 吴昱杉

（中山大学岭南学院 广州 510275）

经过多年的改革与发展，我国已初步构建起世界上规模最大的医疗保障网。然而，由于这种改革总体上是被动式和分散展开的，直接导致基本医疗保险制度呈现“碎片化”局面，主要体现为三大基本医疗保险制度分割运行，即城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割。在覆盖范围、参保原则、保险性质、筹资方式、缴费水平、待遇水平、基金管理方式、管理体系和运行机制等方面都存在较大的差异。基于此，2012年3月，国务院在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出：要“加快建立城乡统筹的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”

那么，基本医疗保险城乡统筹应当把握哪些方面的关键问题呢？我们基于对基本医疗保险体制现状的认识与分析，结合对医保制度整合问题的思考，在探究部分省市医保制度城乡统筹进程与经验的基础上，提出重点把握五个方面的问题，包括统筹的核心、统筹目标、统筹主体、统筹路径和统筹任务。

1 统筹的核心——医保体系的公平性

公平性是社会保障的基本要求之一。目前“碎片化”的制度缺陷本身引发了新的不公平，并且演变为医保体系发展与完善的基本障碍。所以，对于基本医疗保险制度的城乡统筹，必须以提高公平性为核心，在此基础上对各项制度和体系进行进一步改革、优化与重组。

在城乡统筹中，要着力解决三个方面最突出的公平性问题：

一是参保机会不公平的问题。

目前的医保制度是根据公民身份确定参保项目，公民不具有自主选择的权利，例如农民只能参加新农合，直接导致两亿多农民工及其家庭在城市难以获得与市民平等的保障待遇。城乡分割是导致这种参保机会不公平的主要原因之一，因此解决问题的关键在于推动城乡医保制度的一体化。

二是待遇不公平的问题。由于农村缺乏优质的医疗资源，农民经常不得不进城看病，额外的支出和高额的医疗费用大幅度增加了农民的负担。同时，原本应该发挥作用的政府补助却常常出现缺位：一方面，政府补助的额度不足以满足农民就医需求，有些地方城镇居民的补助标准依然高于农民；另一方面，实际运行中政府补助无法落实的问题也比较突出。据国家审计署2012年8月公布的审计结果，3个省本级、36个市本级和275个县41.73亿元财政补助资金未及时足额拨付到位。政府补助的差距来源于城乡医疗保障制度的差异，因此只有一体化的城乡医保，才能从根本上确保城乡居民得到政府的公平待遇。

三是公共服务不公平的问题。

医疗保障公共服务体系主要包括两个方面：即医疗保险自身的服务体系和医疗供方的服务体系。其中，医疗供方的公共服务体系是围绕基本医疗服务职能产生的一系列服务项目形成的体系。但是，在城乡医保公共服务方面，服务质量不均等、医疗资源配置城乡失衡的现象比比皆是，城优村差、城多村缺的现象严重存在，而且调整改善的进展十分缓慢。因此要解决医疗保险公共服务的城乡差距，必须首先进行医保制度的城乡统筹。

2 统筹目标——实现真正意义上的“全民医保”

目前，从制度层面上看，我国似乎实现了全民医保。但是，这不是真正意义上的全民医保。事实上，“全民医保”被赋予了更深层次的含义，公平、正义、共享等价值理念被引入其中。具体来说，全民医保的核心内涵包括三个方面，一是建立起覆盖全体国民的医疗保障制度，参保机会仅与国民身份相联系，以实现制度的准入公平，让每个公民都能获得一份基本医疗保障，形成全民覆盖；二是医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，与其他因素无关，并且是累进的，从而实现制度的筹资公平；三是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以同时实现医疗服务利用的水平公平与垂直公平，即无论参加何种医保制度，无论病人个体的社会经济状况如何，只要具有相同的基本医疗保障需求，就能获得同等的基本医疗服务。

2012年，基本医保覆盖了全国95%以上的人口，总和超过13亿人，全民医保的第一个层次已经基本实现。目前所进行的城乡医疗保险制度整合，亟需实现更高层次的全民医保。为此，城乡统筹后的制度体系必须满足三大基本要求：第一，兼具普惠性和适度性，既要优先关注和保障困难群体和弱势群体，又要在现有国情国力的基础上，合理调整保障水平，使全体国民通过医疗保障共享发展成果；第二，兼顾公平与效率，并以公平与正义作为核心价值理念，以逐步实现医疗保障的均等化目标；第三，应当是政府责任和市场机制的充分结合，且政府必须在其中起主导作用并承担财政“兜底”责任。

3 统筹主体——统一管理部门，提高统筹层次

分散管理是目前阻碍城乡医保制度整合、造成制度“碎片化”的重要因素之一，表现为差异化的统筹主体，即统筹层次和统筹部门的不统一。统筹层次方面，职工医保规定“原则上地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位”，新农合规定“一般采取以县（市）为单位进行统筹”，居民医保则是“积极推进地市级统筹”。在统筹部门方面，职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合在多数地方由卫生部门管理。

分散管理的局面造成三种医保制度政策衔接困难、工作协调困难，在基金管理、医保监督等工作上无法形成统一的运行机制，为医保的长期可持续运行埋下隐患。应当由统一的统筹主体来管理城乡基本医疗保障工作，即在统筹层次和统筹部门上达成一致。

4 统筹路径——从“三元制”到“二元制”再到“一元制”的分步统筹

近年来，不少地方已经开展了医保制度的整合与城乡统筹。从全国范围来看，出现了“三元制”与“二元制”、甚至是“一元制”并存的局面。“三元制”是指在国家纲领性文件的指导下实行三种制度覆盖城乡所有居民的形式；“二元制”是将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度合并，形成城乡居民医疗保险制度，该制度与城镇职工基本医疗保险制度共同组成社会医保体系；实行“一元制”的地区是通过建立统一的基本医疗保险制度来覆盖区域内所有人群。

显然，在“一元制”下，城乡分割、地区分割和人群分割的问题迎刃而解，是实现全民医保最有效的途径。但是，由“三元制”到“一元制”的转变不可能一蹴而就，多数都需要先经过“二元制”的过渡阶段，即首先将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村医疗保险制度合并，然后再逐步与城镇职工基本医疗保险制度合并。采用这种渐进过渡的方式主要因为三大医保制度牵涉资金数额巨大、部门人员构成复杂，直接合并成本高、难度大，而新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度在很多方面具有共性——第一，其保障对象都是灵活就业人员；第二，筹资主体都是政府；第三，保障水平相对较低——所以两者合并难度较低，既可以有效解决医保制度城乡分割的问题，又可以为三种制度的整体合并提供经验，降低操作难度。

5 统筹任务——围绕制度变量的制度整合

为了统筹城乡医保制度、实现更高层次的全民医保，应当围绕保障范围、筹资水平、待遇水平这三个关键的制度变量进行制度整合。

5.1 扩大新农合与居民医保的保障范围。新农合与居民医保在推行之初，都将保障的重点集中在大病风险上。相比之下，职工医保的保障范围要宽得多。以“大病统筹”为主、忽视初级卫生保障的医保制度不仅不符合城乡居民的疾病风险发生规律和基本医疗需求，而且不利于风险分散。所以进行城乡统筹的关键任务之一就是扩大新农合与居民医保的保障范围，不仅保大病，还要保常见病与门诊。

5.2 调整费用负担机制。目前我国新农合与居民医保的基金缴费皆采取定额筹集的方式，筹资水平远低于职工医保。定额筹资一方面使部分高收入人群的医疗需求保障得不到满足，另一方面导致部分人不愿意参保。一种可以考虑的做法是，设定不同的缴费档次，且待遇水平与缴费水平挂钩，即实施“一制多档”的城乡居民医保制度。当然，这有可能引起新的不公平，但它可能是现阶段一种较好的过渡性办法。

5.3 适当提高费用报销比例。

待遇水平具体包括起付线、封顶线、报销比例等指标的设定。从最关键的指标——报销比例来看，职工医保的保障水平远高于新农合和居民医保。从实现全民医保的公平性角度考虑，在城乡统筹过程中，可以通过政府财政投入、支付方式改革等方式提高城乡居民报销比例，使城乡居民的待遇水平逐步向城镇职工水平靠拢。这里可能有一个关键问题需要解决：通过医保制度的引导，让多数人和多数病“留”在基层医院，从而降低医保基金的负担，这样才能争取提高报销比例的空间。

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