微创置管引流术在高血压脑出血中的疗效观察

雷尚国，黄国涛，孟庆锋，周礼明

(湖北省郧西县人民医院，湖北 郧西 442600)

高血压脑出血(HICH)是临床上死亡率及致残率均极高的危重症，保守治疗的病死率约为70%－85%，多在动脉硬化和高血压的基础上血压突然升高引发脑小动脉破裂所致［1］。外科治疗可以使HICH的病死率降至28%－39%［2］。传统开颅手术治疗虽然清除范围较广、降低颅内压效果理想，但术后并发症较多且不利于患者术后康复。应用微创置管引流术治疗具有微创、易于康复、并发症少等优点，患者易于接受。本研究比较两种手术方法治疗高血压脑出血的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：取我院自2009年5月至2012年3月收治的110例高血压脑出血患者作为研究对象，按照治疗方法不同随机分为观察组与对照组各55例。纳入标准：①病情标准为Ⅱ－Ⅲ级及部分Ⅳ级不伴有脑疝者;②一般情况较佳伴发脑疝呼吸停止5min以内者;③年龄为80岁以下者;④出血量在30mL以上，大脑基底节区、脑叶、小脑半球及脑室出血者;⑤发病在12h至15d以内，且无严重并发症或多器官功能衰竭者。排除标准：①病情标准为Ⅴ级及部分Ⅳ级伴有严重并发症或多脏器功能衰竭者;②出血量小于25mL和脑干、小脑蚓部出血者;③出、凝血功能障碍者。观察组55例患者中男37例，女18例;年龄29－76岁，平均(51.6±10.2)岁;出血部位为基底节区出血32例，脑叶出血18例，其他5例。对照组55例患者中男39例，女16例;年龄31－78岁，平均(52.3±9.8)岁;出血部位为基底节区出血35例，脑叶出血17例，其他3例。两组患者从年龄、性别、出血部位、出血量等各方面比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：患者应用微创置管引流术治疗，术前患者头部备皮，以便消毒和选定体表定位。根据CT扫描显示的血肿轮廓计算血肿量。由CT平片上显示的血肿最大层面为选择穿刺的最佳层面，于体表作一标记后复查CT定位。应用公式及测量距离确定体表穿刺点及深度。患者取仰卧位，对皮肤施行常规消毒处理。局麻后，切开头皮各层并撑开，用细颅钻行颅骨钻孔，切开脑膜后，将14号硅胶管缓慢插至血肿中心预定深度。当血肿处于液化状态时，拔除导针即有暗红色血液涌出，血肿内未液化的血凝块可用5－10mL空针轻轻抽吸。血凝块不易抽吸时，仔细止血后缝合头皮并固定引流管。此时再行CT扫描，以观察血肿是否抽吸干净。穿刺抽吸后CT扫描出血灶消失，提示血肿已抽吸干净，无需做血肿腔的冲洗和引流。若仍显示有较大的血凝块不能吸出，术后第2天将尿激酶3万单位加生理盐水3mL注入血肿腔内，加闭3h后开放引流，每日两次。隔日CT扫描复查，以观察血肿的变化情况，直到将血肿引流满意后拔管。术后穿刺局部敷以无菌纱布压紧包扎，严密连续观察生命体征并控制好血压，加强神经功能监护，预防性抗生素应用。

1.2.2 对照组：应用传统开颅手术治疗，患者全麻下于耳前施行直切口，骨窗大小约为25cm2，切开皮层后用吸引器将颅内血肿快全部吸净。术后无菌纱布压紧包扎，给予抗生素预防感染。

1.3 疗效评价［3］术后6个月按照日常生活能力水平进行疗效评价，即达到Ⅰ级为优，Ⅱ、Ⅲ级为良，Ⅳ级为可，Ⅴ级为差。Ⅰ级为日常生活能力完全具备;Ⅱ级为具备大部分日常生活能力，基本不影响正常生活;Ⅲ级为具备部分日常生活能力，可能需要别人帮助;Ⅳ级为大部分日常生活能力丧失，卧床但意识清晰;Ⅴ级为植物生存状态或死亡。

1.4 统计学方法：本组数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理，组间计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较：观察组达优25例，达良24例，优良率为89.1%;对照组达优24例，达良26例，优良率为90.9%。两组患者优良率比较无明显差异(X2=1.427，P＞0.05)，无统计学意义。见表1。

表1 两组患者术后康复效果比较(n=55)

2.2 并发症情况：观察组术后并发症发生率为1.81%;对照组术后并发症发生率为10.91%。两组患者术后并发症发生率比较有显著差异(X2=10.274，P＜0.01)，具有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较(n=55)

3 讨论

手术治疗是当前临床治疗高血压脑出血的重要手段，也是挽救患者生命的关键性措施。临床应根据患者的全身情况、血肿部位、大小及病情发展等情况选择手术方式。传统的开颅血肿清除术由于操作视野较宽阔、血肿清除完全，十分适合血肿量很大或已经出现脑疝的危重患者。但该种方法由于手术创伤大，术中容易造成组织神经等损伤，且术后容易发生再次出血，不利于术后康复。随着显微手术技术的不断应用和普及，微创置管引流术在脑外科得到广泛应用。在CT定位指导下的微创置管引流术使得手术操作更加安全可靠，对正常的脑组织损伤很小，具有较高的治疗安全性［4］。该技术利用CT导向或立体定位技术将吸引管准确置于血肿中心，进行血肿抽吸，抽吸压力可根据血肿性状进行调节，使用负压范围＜31.7kPa较为安全，首次穿刺吸出血量一般为60%－70%，残留血肿可注入尿激酶促使液化［5］。由于微创置管引流术的穿刺部位及深度完全受到CT监控，穿刺损伤可以控制到最小，这就保证了再穿刺抽吸过程中尽量避免损伤周围神经组织，降低了术后并发症的发生率。另外，由于术中出血量较少、手术时间短，有利于患者术后康复，这也是有利于患者术后康复的重要条件。本研究观察组与对照组患者治疗优良率类似，并无明显差异(P＞0.05)，显示了微创置管引流术对高血压脑出血具有较高的适应性和疗效，在大多数情况下治疗效果均与开颅手术相当。比较两组术后并发症情况发现，微创置管引流术组并发症发生率明显少于传统开颅手术组，这也突出了该法创伤小、有利于术后康复的优点。

［1］ 王上桥，梁定兴.高血压脑出血微创手术治疗的最佳时间窗研究［J］.西南国防医药，2012，22(7)：720－722.

［2］ 郭昭宇，张中考.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血130例［J］.基层医学论坛，2012，16(19)：2480－2482.

［3］ 刘丛，徐小平.高血压脑出血手术时机与术后再出血的关系［J］.检验医学与临床，2012，9(14)：1712－1713.

［4］ 郑冀，张秀萍.微创开颅内窥镜辅助治疗老年高血压脑出血38例临床观察［J］.河北中医，2012，34(5)：1263－1264.

［5］ 施湘峰.软通道微创与内科保守治疗高血压脑出血的近期与远期临床疗效比较［J］.河北医学，2012，18(7)：884－886.