危重室间隔缺损患儿心脏直视术后应用机械通气的呼吸道管理

石芬芬

危重室间隔缺损患儿，应尽早实施手术予以根治，对病情危急的患儿需实施急诊手术对心内畸形进行矫治。危重室间隔缺损患儿术前为左向右分流型心内畸形，其肺组织发生严重充血，并常常存在程度不等的肺功能变化［1］。由于患儿肺结构尚未发育成熟，存在程度不等的肺水肿、肺淤血、肺不张、气管软化、气管狭窄、肺气肿及肺感染，加之术中体外循环又将进一步损伤肺功能，故术后呼吸功能下降甚至发生呼吸衰竭，是危重室间隔缺损患儿心脏直视术后较为常见的难题［2］。因此，对于危重室间隔缺损患儿术后实施机械通气并结合科学、有效的呼吸道管理至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年2月～2012年10月共收治68例危重室间隔缺损术后机械通气患儿，患儿体重均≤8 kg，年龄≤12个月。将其随机分为观察组和对照组，各34例。两组患儿的一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组采取相同的吸痰间隔时间，每3～4 h吸痰1次，并随时听诊，当患儿出现痰鸣音、咳嗽、气道压上升报警，则需及时给予吸痰措施。对照组术后使用呼吸机湿化器进行气道湿化，并进行正中体位吸痰。观察组术后24～48 h通过超声雾化发生器进行气道湿化，同时吸入小剂量激素，术后24 h采用G 5振动排痰机实施胸廓振动理疗，进行正确体位吸痰以及气道盥洗，具体如下:

1.2.1 对术后实施机械通气患儿需固定好气管插管 对患儿插管外口与门齿的距离进行测量并标记。患儿进入监护室后，摄床旁胸片，以此确定插管部位。吸痰过程中严格无菌操作，避免发生污染及医源性肺部感染，应用一次性吸痰管，操作者应戴一次性无菌口罩及手套。吸痰操作应轻柔，避免对患儿产生较大刺激。每次吸痰时间不应超过10～15 s，同时注意吸痰管插入深度以不超出气管导管与接头总长度1 cm为佳［3］。

1.2.2 选择合适的吸痰时机 经临床观察显示，将听诊痰鸣音、咳嗽、气道压力上升报警作为吸痰指征，大多数情况下能够实现理想的通气效果［4］。然而当患儿发生气道压上升或出现咳嗽时，此时的痰液已大量蓄积，将对患儿的通气功能带来较大影响。而遵医嘱及定时吸痰，无显著效果，导致患儿对抗，而且由于吸痰次数频繁，对患儿带来不必要的刺激。听诊痰鸣音能够尽早察觉患儿气道内有无蓄积痰液，及时给予清理，应该将其作为最理想的吸痰指征。所以护理人员应按时对患儿双肺呼吸音进行听诊，建议每0.5～1 h听诊1次［5］。

1.2.3 吸引管与负压的选择 对儿童而言，在气管内吸引过程中选择合适型号的吸引管及合适大小的负压非常关键。通常选择一次性硅胶材料的吸引管，其外径与气管插管内径的比值应低于 0.5，负压大小控制在 10.6 ～15.9 kPa［6］，两管的比例不应过大，应以既能够避免负压过大导致肺不张，又能降低缺氧程度为原则。

1.2.4 气道湿化及盥洗 危重室间隔缺损患儿术前气道内存在大量的分泌物，但因术前肌内注射阿托品及术中应用麻醉机，在术后24～48 h期间呼吸道分泌物显著减少，但黏稠度高，并出现痰痂，造成小气道堵塞，气道内压力增大，通气受限，使肺功能受到损伤，故此时应合理实施气道湿化与盥洗，使肺内分泌物变得稀薄，便于被清除。我院采用PB 840型号呼吸机联合超声雾化发生器，生成直径1～0.5 μm的雾滴，将雾化瓶内加入5 ml的0.45%氧化钠溶液加普米克令舒雾化，具有理想的湿化及化痰效果，尤其是针对痰液黏稠而又不能有效咳嗽的患儿更为适用，而且气道局部应用激素治疗，能够降低体外循环对肺的损伤，促进肺功能的恢复。对气道干燥伴痰痂形成患儿，吸痰过程中进行气道盥洗，可向气管插管内加入1 ml的0.45%氧化钠溶液，同样能够发挥湿化及化痰的功效，加快痰痂的排出。注意严禁注入生理盐水，以防止发生氧化钠溶液沉积于气管壁上而限制纤毛的活动［7］。

1.2.5 胸廓振动理疗 术后24 h开始气道湿化后采用G 5振动排痰机实施胸廓振动理疗，依据患儿的体质量、体格、病情以及耐受度，设置频率为15～30转/s，叩击头在患儿背部进行叩击，自肺的下叶处慢慢向上叩击，在叩击振动后予以吸痰，3次/d。G 5振动排痰机能够提供两种力，其中垂直治疗力的穿透性较强，能够加快呼吸道黏膜表层黏液及代谢物松弛与液化;而水平治疗力能够确保支气管内已经液化的黏液遵循选择的方向流向主气道，便于床边吸痰顺利吸出。对病变处采取定向叩击机械引流，能够加强黏膜纤毛间的相互作用，促进气－液间的相互作用，有利于纤毛活动，加快排痰。有文献报道［8］，G 5振动排痰机对撤机后不同时点氧合指数(OI)、动脉血氧分压/肺泡氧分压(PaO2/A aDO2)、肺泡－动脉血氧分压差(A－aDO2)及呼吸指数(RI)均有显著性影响。

1.2.6 体位吸痰 在实施气道湿化及胸部振动理疗后进行体位吸痰。吸痰管插入时阻断负压，将吸痰管置入最深处，刺激患儿呛咳，上提1 cm再开负压边旋边吸边退出，吸痰动作应轻柔，吸引负压控制在300～400 mmHg，吸引时间不超过15 s，吸痰不能超过3次。

1.3 观察指标 对两组患儿术后6，12，24，48，72 h的氧合OI，PaO2/A aDO2，A －aDO2，RI等指标进行对比分析。

1.4 统计学处理 全部数据均采用SPSS 17.5统计学软件分析数据，两组患儿不同时间点的OI，PaO2/A aDO2，A－aDO2及RI改变情况比较采用重复测量资料方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患儿不同时间点的OI，PaO2/A aDO2，A－aDO2及RI改变情况(±s)

表1 两组患儿不同时间点的OI，PaO2/A aDO2，A－aDO2及RI改变情况(±s)

注:观察组患儿术后12，24，48，72 h 的 OI，PaO2/A aDO2，A － aDO2，RI与对照组比较有统计学意义(P ＜0.05)

项目 例数6 h 12 h 24 h 48 h 72 h OI观察组 34 425.49 ±40.92 300.31 ±63.32 327.73 ±79.11 388.83 ±79.88 392.28 ±69.23对照组 34 422.64 ±42.21 268.73 ±64.09 280.82 ±41.02 317.61 ±66.45 383.84 ±72.35 PaO2/A aDO2观察组 34 0.65 ±0.05 0.47 ±0.11 0.54 ±0.12 0.66 ±0.12 0.69 ±0.13对照组 34 0.64 ±0.05 0.41 ±0.09 0.43 ±0.07 0.52 ±0.12 0.62 ±0.11 A－aDO2(mmHg)观察组 34 213.14 ±38.04 224.52 ±54.12 180.51 ±64.61 108.71 ±59.51 94.93 ±66.32对照组 34 216.24 ±26.02 271.11 ±52.72 248.64 ±41.45 204.36 ±59.34 119.63 ±46.77 RI观察组 34 0.57 ±0.15 1.27 ±0.67 1.04 ±0.52 0.62 ±0.34 0.52 ±0.26对照组 34 0.58 ±0.15 1.57 ±0.71 1.33 ±0.36 1.12 ±0.65 0.65 ±0.31

3 小结

综上所述，联合应用超声雾化气道湿化激素吸入、胸廓振动理疗、体位吸痰及气道盥洗等呼吸道管理方法能够有效改善肺通气、肺换气，降低肺内分流，改善氧合，促进患儿心肺功能恢复，改善患儿肺功能，降低肺部并发症的发生率，提倡临床推广应用。

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［4］徐志伟主编.小儿心脏手术学［M］.北京:人民军医出版社，2006:133.

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