经阴道B超引导卵巢间质激光治疗多囊卵巢综合征排卵障碍的效果及护理

石 嵩

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性排卵障碍所致不孕的常见原因。目前，PCOS排卵障碍的外科治疗方法中腹腔镜下卵巢激光打孔治疗已取代了卵巢楔形切除术，成为治疗PCOS排卵障碍的有效方法。然而腹腔镜手术存在手术费用高、要求条件高、患者需住院及术后可能形成盆腔黏连等缺点。为完善腹腔镜手术的不足，自2003年起，我院将自行研究设计的超声引导下卵巢间质内激光打孔术应用于PCOS排卵障碍的患者，由于该项技术是一种新型的PCOS治疗方法，目前对其围手术期的护理干预尚缺乏经验。为了将该项技术更广泛应用于临床，现将我院2010年7月～2012年7月60例实施该手术患者的护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者60例，年龄(33.07±2.16)岁。不孕年限1～12年。入选标准:(1)符合PCOS的诊断标准，参考2003年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHER)和美国生殖医学学会(ASRM)［1］在鹿特丹会议上提出的诊断标准和第6版《妇产科学》［2］的标准。(2)为不孕症患者。(3)月经第5天给予克罗米芬100～150 mg/d促排卵治疗，连用5 d，且连续3个周期促排卵治疗无效。排除标准:(1)曾经接受过腹腔镜下卵巢激光打孔治疗或卵巢楔形切除术。(2)同时有双侧输卵管堵塞或男方因素不孕者。

1.2 仪器和材料 Aloka B超仪1台，穿刺针(管径17 G、长度32 cm);XH－YAG型钇铝石榴石(PCOS)激光治疗机1台，光纤(直径为 400 μm)。

1.3 手术方法 所有患者于月经或撤退性出血干净后3～5 d后手术，术前30 min肌内注射盐酸哌替啶75～100 mg，排空膀胱，阴道B超扫视双侧卵巢，沿穿刺线将穿刺针刺入卵巢内需要激光的位点，将激光光纤插入针管内达预先标记处，退回针10 mm，采用8～10 A激光电流，持续激光1～3 min，直至B超屏幕上显示卵巢平面内凝固强光区直径达10 mm左右，停止激光。将光纤和穿刺针退至卵巢内缘(不退出卵巢)，定位下一激光凝固点，要求每个凝固点间距5 mm以上，重复上述步骤，待完成单侧卵巢激光3～4个点后，将光纤和穿刺针一同退出卵巢。同法完成对侧卵巢激光治疗［3，4］。

1.4 护理干预方法 (1)提供个性化心理护理及自尊护理，舒缓压力，维护并提高PCOS患者的自尊水平，防止其自尊紊乱倾向。(2)术前准备。协助患者完善相关检查;知情告知，让患者签署知情同意书;术前1 d及术日进行阴道冲洗，采用灌肠袋－连接管－肛管冲洗阴道的方法。(3)术中护理。增加患者舒适度，正确调节B超机、激光治疗仪，及时做好术中配合。(4)提供整体化术后护理及延续性随访。电话随访患者排卵、月经以及妊娠情况，指导其增加运动、控制饮食。

1.5 评价指标 (1)评估患者手术配合度。指患者术中耐受疼痛，配合手术情况。(2)分别于术前及术后6个月测量患者血清黄体生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)和血清睾丸酮(T)值。(3)于术后6个月内监测患者自发排卵率、临床妊娠率。(4)随访率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，患者激光治疗后自发排卵率采用一般描述性分析，激光治疗前后血清激素水平比较采用自身配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术结果 60例PCOS患者经过有效心理护理，无1例因为紧张恐惧而取消或终止手术，全部顺利完成卵巢激光凝固术。2例患者术中自觉明显疼痛，完成单侧卵巢内激光治疗后结束手术。术后发生穿刺点出血2例，经压迫后止血;术后腹胀、恶心1例，经护理后症状缓解。由于60例患者全部于术前1 d及术日进行阴道冲洗，无1例感染及严重并发症发生。

2.2 术后随访 本组60例患者，58例接受随访，随访率96.67%。术后6个月LH，T值均低于术前(P＜0.05)，FSH与术前相比无统计学差异(P＞0.05)，见表1。术后6个月内自发排卵率84.48%(49/58)，其中29例在术后1个月内恢复排卵，见表2。6个月内累积临床妊娠率48.28%(28/58)。

表1 PCOS患者激光治疗前后血清激素水平比较(±s)

表1 PCOS患者激光治疗前后血清激素水平比较(±s)

注:1)为 t′值

检测时间 例数 LH(IU/L) FSH(IU/L) T(nmol/L)58 13.21 ±3.36 5.01 ±1.45 5.69 ±3.17术后6 个月 58 6.18 ±2.01 5.57 ±1.84 3.21 ±1.56 t术前1.8205 5.34581)P值值13.67421)＜0.05 0.0713 ＜0.05

表2 58例患者激光治疗后自发排卵率 例(%)

3 讨论

卵巢间质内激光治疗的机制与腹腔镜下卵巢激光打孔术相似，能有效地破坏卵巢间质，减少雄激素产生。术后血清睾丸酮水平下降，消除了PCOS患者高雄激素水平对卵泡生长发育的抑制作用，促进了卵泡的生长与发育。与腹腔镜下卵巢激光打孔术相比，卵巢间质内激光治疗在卵巢表面仅有1个穿刺点，因此术后将较少发生黏连;可以避免肥胖或盆腔黏连患者腹腔镜手术的操作困难;手术费用低，是治疗难治性PCOS不孕患者排卵障碍的有效方法。然而，目前该手术方法临床应用尚少，并且PCOS患者经历着闭经、不孕的长期困扰，多数人痛苦而烦躁，因此对于其手术前后的护理以及随访显得尤为重要。

激素水平直接影响人的情绪变化，然而PCOS患者多存在雄性激素分泌过多、长期无排卵、闭经等一系列内分泌紊乱症状，极易出现情绪不稳定、烦躁、焦虑及抑郁等负性情绪。同时PCOS患者担心无法康复而不能生育，体重持续增加，提前绝经、衰老，所有担心都将加重患者精神紧张［5］。PCOS患者敏感而脆弱，她们会因为细小的病情波动，医务人员的不慎言行而影响患者的康复信心。护理工作者照护PCOS患者时应时刻关注每一个细节，以热情、真诚、和蔼的态度关怀体恤患者，用娴熟、准确的技术为其治疗，使患者心理上获得安全感、亲切感、信任感。我科要求全体医务人员在诊疗的每一个环节，对每位患者都点头示意或面带微笑。对接受B超检查的患者，我们适时轻拍她们的肩膀，缓解其紧张情绪。耐心倾听，为患者提供发表意见的机会，及时疏导，帮助调节不良情绪，缓解压力。构建和谐护患关系。除了护患双方的联系外，患者家人朋友的鼓励、支持会使患者增强信心，从而不轻言放弃治疗。另外，自尊是个人精神和生理健康的重要组成部分之一，是个人自我概念的评估性部分，精神病学中特别强调在抑郁、应激反应、肥胖与压力有关疾病中将自尊作为护理问题提出［6］。PCOS患者受肥胖、多毛、痤疮等体征影响易导致自尊紊乱的症状，维护并提高PCOS患者的自尊水平，防止其自尊紊乱倾向，在PCOS不孕护理中尤为重要。PCOS患者多对自己的体形和容颜感到自卑，就诊时常表现沉默，这要求我们更加积极主动与其交流，沟通过程多采用鼓励性语言，给予正性评价，提高其自信心。协助患者做好角色认同，使患者能坦然接纳自我，耐心、积极接受治疗。

术前除了心理护理外，阴道冲洗是一个重要方面。本研究中，在术前1 d和手术当天分别进行碘伏阴道冲洗，60例患者手术无1例阴道感染发生。在阴道冲洗方法上，采用了灌肠袋－连接管－肛管法代替常规阴道冲洗方法，大大减轻了患者不适。应用较细的肛管代替窥阴器，既减轻了患者的恐惧感又避免了对阴道壁的扩张，肛管质地较柔软且周围光滑，能大大减轻患者的疼痛不适，在冲洗过程中随时控制冲洗压力，避免因为压力过大使冲洗液进入宫腔，或压力过小达不到冲洗目的。

本研究中，术中镇痛应用盐酸哌替啶，其对胃肠道有一定刺激作用，部分患者术中出现恶心、呕吐。多数患者术中有不同程度腹痛，2例术中自觉明显疼痛，在完成单侧卵巢内激光治疗后，结束手术，建议手术中改用全身静脉麻醉对于有效完成手术效果会更好。

手术成功并不是治疗的终结，PCOS患者的自我管理状况将直接影响治疗效果，因此PCOS患者的术后随访和术后指导至关重要。PCOS患者多伴随肥胖、脂代谢异常，应指导其科学合理的饮食，增加膳食纤维摄入，增加运动，控制体重，改善患者的糖脂代谢［7］。这样不仅将对生殖内分泌有益，更是阻断PCOS进程、防治患者远期并发症的重要措施。术后监测排卵和指导同房同样重要，本研究中，术后1周即开始监测排卵，50%患者手术当月排卵，半年内排卵恢复率84.48%，半年累计妊娠率48.28%。恢复排卵患者集中于术后1～3个月，术后3个月无排卵者，需要促排卵治疗。

在该项技术的护理工作中，我们为每位患者提供个性化、有针对性的全程心理护理，做好充分的术前准备和精心细致的术中、术后护理，积极预防和及时处理并发症，做好术后指导和术后随访，对确保手术成功、患者术后尽快康复、提高妊娠率具有重要积极作用。

［1］The Rotterdan ESHRE/ASRM－Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long － term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2004，81(1):19 － 25.

［2］乐 杰主编.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2009:315－318.

［3］Zhu WJ，Chen M，Fu Z，et al.Repeat transvaginal ultrasound －guided ovarian interstitial laser treatment improved the anovulatory status in women with polycystic ovarian syndrome［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162(1):50 －54.

［4］Zhu W，Fu Z，Chen X，et al.Transvaginal ultrasound －guided ovarian interstitial laser treatment in anovulatory women with polycystic ovary syndrome:a randomized clinical trial on the effect of laser dose used on the outcome［J］.Fertil Steril，2010，94(1):268 －275.

［5］王 斌，韩瑞刚，钟志胜，等.多囊卵巢综合征患者心理状态的调查［J］.解放军护理杂志，2011，28(21):19 －20.

［6］张俊娥，李 津.患者的自尊水平及其提高的方法［J］.实用护理杂志，2002，18(10):56 －57.

［7］金道欣.多囊卵巢综合征治疗过程中护理措施的探讨［J］.护理实践与研究，2011，8(1):76 －77.