通腑清下汤治疗重症急性胰腺炎25例

★ 李 睿 奚海林 陈卫刚（石河子大学医学院第一附属医院 石河子 832008）

重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis，SAP）是临床上常见的危急重症，病死率达10%-30%。研究表明，SAP患者大多存在不同程度的营养不良，通过放置鼻空肠营养管早期实施肠内营养有利于改善患者的预后。中医学认为“六腑以通为用”，肠道系六腑之一，胰腺炎的各阶段都有气滞、腑气不通的表现，气机畅，腑气通有利于胰腺炎的治疗[1]。本实验旨在探讨早期肠内营养联合通腑清下汤治疗重症急性胰腺炎的合理性及治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2009年1月-2011年1月我科收治的46例SAP患者为研究对象，其中男28例，女18例；年龄30-65岁，平均50岁。所有病例均符合2004年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南草案》中有关重症急性胰腺炎诊断及分级标准，并经CT腹部扫描证实。按随机数字表法分为2组，对照组21例，给予常规治疗；治疗组25例，在常规治疗的基础上给予通腑清下汤。按病因分：暴饮暴食26例，酒精性7例，胆道疾病11例，高脂血症1例，特发性1例。2组病人治疗前一般情况无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 入选患者一般情况比较

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1.2 患者入选条件

46例患者入选条件：（1）符合SAP诊断标准；（2）在发病1周内入院者；（3）排除肿瘤、感染和代谢性疾病，如糖尿病等；（4）符合随机化原则。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组常规治疗按照2004年中华医学会消化病学会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》进行，包括：（1）禁食，以晶体液为主的常规液体复苏治疗；（2）胃肠减压；（3）生长抑素；（4）清洁肠道；（5）患者腹痛缓解后经鼻空肠营养管给予肠内营养；（6）抗生素治疗。治疗组在对照组常规治疗的基础上经鼻空肠营养管滴入通腑清下汤。通腑清下汤组成：生大黄20 g，芒硝10 g，生白芍15 g，柴胡10 g，红藤10 g，蒲公英20 g，牡丹皮15 g，冬瓜仁12 g，桃仁12 g，木香10 g。每日1剂，总量100 mL经鼻肠管滴入，1-2次/天，共5-7天。

2.2 观察指标

观察记录临床恢复情况，包括血淀粉酶恢复正常的时间、肛门排气时间、住院天数以及并发症发生情况；比较两组患者治疗前及治疗后7d免疫指标的变化，包括免疫球蛋白IgA、IgG和IgM。

2.3 疗效判定标准

结合《中药治疗急性胰腺炎的临床研究指导原则》制定。（1）痊愈：4天内腹胀腹痛等症状体征缓解，7天血尿淀粉酶恢复正常，肠鸣音正常，胃肠道功能恢复好。（2）显效：7天内症状体征显著好转，血尿淀粉酶恢复正常。（3）有效：7天内症状体征减轻，血尿淀粉酶有下降趋势。（4）无效：7天内腹胀腹痛症状无缓解或加重，血尿淀粉酶持续升高，出现多器官功能衰竭等并发症。

2.3 统计学分析

数据采用SPSS12.0软件处理，所有数据采用均数±标准差表示，2组间差异比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效的比较

46例出院时无1例需要手术干预。结果：治疗组25例，痊愈17例，好转6例，无效2例；对照组21例，痊愈12例，好转7例，无效3例。治疗组痊愈率68%，高于对照组痊愈率57.14%。治疗组血淀粉酶恢复正常的时间、肠道功能恢复时间和平均住院天数均显著低于对照组，2组患者疗效的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者发生多器官功能障碍综合征（MODS）2例，胰性脑病1例；治疗组肺部感染1例，心功能衰竭1例。详见表2。

表2 2组患者治疗结果的比较（

表2 2组患者治疗结果的比较（

注：*与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）

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2.2 2组患者免疫指标的比较

2组患者入院治疗前免疫指标均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后7天，治疗组体液免疫指标IgA（2.51±0.90）g/L，IgG（12.91±2.56）g/L明显优于对照组组（P＜0.05）；IgM在治疗前后的变化差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 2组患者治疗前后免疫指标的比较（）

表3 2组患者治疗前后免疫指标的比较（）

注：*与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）

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4 讨论

中医学认为急性胰腺炎可归属于“腹痛、胁痛、黄疽”等范畴，多由暴饮暴食、情志不遂、蛔虫上扰等原因发病。其基本病机是脾胃气机升降失常，中焦宣泄不利，水湿内停，聚湿成痰，肝胆疏泄不利，最终热瘀肠腑而不通[2]。根据六腑“以通为用、通则不痛、痛随利减”的原则，治疗应通其腑、破其滞、泻其浊以复升降之常，以疏肝利胆、清热利湿、通里攻下为原则。SAP患者多伴有胃肠道缺血、功能紊乱、肠道菌群失调，导致肠黏膜屏障损伤，诱发肠衰竭。引起肠道功能紊乱的主要病机为腑气不通、气机升降失常，气滞血瘀进一步加重肠道腑气不通，导致腹胀腹痛、恶心呕吐、大便不通因此，SAP的治疗在于早期能有效地控制肠衰竭，恢复肠功能，这对于SAP的预后至关重要。

研究表明，SAP早期给予合理的肠内营养可以促进胃肠功能恢复；提供肠黏膜细胞维持正常生理功能的营养物质；加强肠黏膜屏障功能，防止细菌移位；并且肠内营养在临床上应用简单、安全、经济[3]。然而SAP早期胃肠道功能紊乱限制了肠内营养的实施，联合应用通腑清下汤能起到较好的效果[4，5]。通腑清下汤采用大黄、芒硝攻下解毒；柴胡清热泻火，疏解少阳之邪；蒲公英清热解毒；白芍和中缓急；木香疏肝解郁、行气活血。诸药合用能有效地减轻腹胀腹痛，促进炎症吸收及坏死组织消散[6]。大黄性味苦、寒，入胃、大肠、肝、脾经，《神农本草经》曰：“黄可荡涤胃肠、攻下泻火、清热解毒、推陈致新、安和五脏。”临床上多使用以大黄为主的复方制剂，具有通腑泻浊，清热解毒的作用。现代药理研究表明，大黄具有改善胰腺微循环，抑制胰酶分泌，减少内毒素排泄，抑制TNF等炎性介质的释放，维护肠粘膜屏障功能、降低肠源性感染等方面有重要的作用。柴胡可促进内源性糖皮质激素分泌，抑制炎症反应。白芍和木香能协助大黄促进胃肠蠕动和胆囊收缩，促进胆汁分泌和排泄作用。《本草纲目》记载：蒲公英性平味甘微苦，有清热解毒、消肿散结等功效。蒲公英可加强巨噬细胞的吞噬功能，提高免疫球蛋白的数量，增强免疫功能。

本研究结果显示：治疗组治愈率高于对照组。由于治疗组加用了通腑清下汤，血淀粉酶恢复正常的时间、肠道功能恢复时间和平均住院天数均显著低于对照组。治疗后7天检测免疫学指标，治疗组检测结果明显优于对照组。提示SAP早期在实施肠内营养的同时加用通腑清下汤能有效改善SAP患者的症状体征，提高免疫能力，加速患者的康复。免疫学指标IgM治疗前后比较差异无统计意义（P＞0.05），该结果可能与研究病例数和观察周期有关，中药疗效和时间因素的交互作用应从更长的观察周期中得出。

随着对SAP的进一步认识，认为本病在发病各阶段都有热毒、血瘀、互结的病理本质，在治疗中要以理气通腑为主。大体治法包括：健脾化湿、调畅气机；活血化瘀、通腑散结；疏肝解郁、调和肝脾；清热化湿、消食健脾[1]。深刻认识SAP的病理本质，判断SAP的发病原因，采取个体化治疗的理念，将为中西医结合认识与治疗SAP提供思路。

[1]刘彦芳，余志红，施俊，等.魏品康治疗急慢性胰腺炎经验[J].中医杂志，2005，46（12）：899-900.

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[3]许守平，孙备，姜洪池.急性胰腺炎若干研究进展[J].中国实用外科杂志，2009（7）：604-606.

[4]王友清，叶子.通腑清下汤对急性胰腺炎患者肠道屏障保护作用的影响[J].中医杂志，2007，48（4）：325-327.

[5]毛建川.自拟通腑活血汤治疗重症急性胰腺炎并发肠麻痹50例[J].中医杂志，2006，47（12）：904.

[6]周寨文，苏小康，钟崇，等.通腑法联合ERCP治疗急性胆源性胰腺炎临床研究[J].新中医，2011，43（10）：30-32.