如何建立合理的企业医疗保险机制

谷广明

（江苏省徐州市沛县大屯煤电公司徐庄矿，江苏 徐州 221600）

一、我国医疗保险的概述

（一）定义和历史

医疗保险制度是指一个国家或地区以保险的方法为居民解决防病治病的问题而筹集、分配、使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保险事业的重要运行机制，是构成社会保险制度的先进制度，目前大部分发达国家和发展中国家都使用该种卫生费用管理模式。1988年，我国政府对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，我国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国实施城镇职工基本医疗保险制度。

（二）特征

1.非市场性特征

对于医疗资源，国家用计划的手段进行高度集中管理，以单一的行政手段把医疗资源进行生产、交换、分配、消费，每一个环节都实行统一计划，医疗经济的所有权、经营权、使用权整体合一。医疗卫生资源的分配与消费行为由于国家统一负责，这也意味着谁都可以不负责，医疗卫生资源消费缺乏约束，使药品、医疗卫生资源畸型消费，这种平均主义的形式形成巨大的医疗浪费。

2.差异性特征

医疗保险制度按居民的不同身份分为公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗等不同的制度。它们的资金来源渠道不同，享受对象不同、范围不同，这种不同制度，带来极大的差异，它强化了居民身份界限，阻碍人力资源的配置与合理流动。在不同的制度里，享受的保险与保健程度不同；而在同一个制度里，由于平均主义使浪费非常严重。

3.医疗保险二元结构

每种医疗制度的资金来源渠道不同，公费医疗由于是国家财政包揽，个人不需要支付费用，劳保医疗由于企业与个人共同负责，局限性大。这体现我国二元经济结构特色，体现我国社会结构特点与经济发展水平。

二、我国企业医疗保险机制存在的问题

（一）经济投入带来的问题

1.“统账结合”带来的问题

对个人账户约束的问题，我国企业医疗保险还在建设阶段，企业医疗改革的覆盖面不大，因此常常有未参保的人员冒充参保人员的医疗人员。由于退休人员医疗个人账户比在职职工高，在进行统筹以前需要自付的费用与个人支付比例比在职职工低，因此老年人的医疗账户常常被冒充。对个人账户积累的问题，由于管理个人账户的工作量极大，因此一些医保经办机构对个人账户没有做好有效的监督、审核，甚至有些机构完全不管。对个人账户互济的问题，在现行的医保制度中，规定个人账户与统筹基金在财政上进行分账核算，这就等于医疗保险基金分为两个完全独立的运营系统，没有互济性。

2.医疗费用效率低下

企业医疗保险制度实行以来，卫生费用大幅度增长。据2011年统计，全国医药卫生费用规模已经达到24000亿元，比2010年净增4000亿，但是资金运用的效率却非常低下。

3.个人医疗负担重

卫生总费用包含政府预算卫生、社会卫生、个人卫生支出共同构成。随着医疗改革深入，医疗总费用每年增多，个人卫生支出比例上升极快，而政府预算投入却逐年下降。统过资料统计，政府每年对公立医院的投入不到公立医院收入的10%，医院要自负盈亏，却要承担国家医疗救助任务，沉重的负担让医院表现出趋利性。人们通过切身体会感觉到医疗负担非常重，觉得企业医疗保险制度并不能解决自己“看病难”的问题，于是小病小痛宁可自己扛过去，尽量不要上医院。

4.企业缴费难

在经济体制转型的时期，国有企业面临负担重，经济效益差的问题，部分企业没有资金缴纳医疗资金费用。

（二）体制陈旧带来的原因

1.医疗保险覆盖面积小

虽然根据国家统计局的统计，我国参加各种医疗保险的人数每年都在增加。比如2011年，城镇职工和居民基本医疗保险参加人数为47292人，比2008年增长49%，新农合参保率从2008年的91.5%提升到2011年的97.5%，总体来看我国医疗保险覆盖面积正逐年递增。但是由于种种原因，医疗保险的覆盖面积仍然不够大，特别是与发达国家相比还有很大差距。

2.没有初级医疗卫生服务

我国初级医疗卫生服务机构非常不健全，像社区卫生服务中心不仅医务人员缺乏，而且常常缺少必要的药物，民众即使到社区服务中心去治病也常常得不到有效的医疗，久而久之，人们习惯生了病直接去大医院，初级医疗卫生服务中心的存在成为鸡肋。

3.医药卫生体制与医疗保险体制不匹配

由于我国由计划经济转型为市场经济，国有医疗必须自负盈亏，所以医院常常给患者开大处方、昂贵药，又由于医疗信息不对称，患者常常接受医院无关的检查与治疗，医疗对患者进行多收费、乱收费，使药品价格虚高，这使企业医疗保险带来更多问题。

（三）社会结构的原因

1.人口老龄化

我国人口结构已经呈现老龄化趋势，劳动力不够，医务人员基金面临具大短缺。

2.法制不健全

目前，我国的医疗保险法律属于行政法规，立法层次低，没有足够的强制性、权威性，这很难满足日后医疗保险的发展要求，由于没有统一的医疗保险法律，因此，医疗保费的征缴、支付、统筹、管理都存在很多法律漏洞。

三、建立企业医疗保险机制的必要性

（一）国有企业改革的需要

由于我国由于传统的计划经济转为市场经济，绝大多数企业都建立现代的企业制度，这使国有企业人员过多、下岗分流多、减员效应多，这是国有企业不能不面对的一个难提。要做好企业改革，就是要减轻企业职工的负担，给下岗分流职工提供基本医疗保险是减轻分流人员负担的方法。扩大现有职工的医疗保险范围，保障所有职工的基本医疗服务，才能让职工专心就业，使国有企业改革顺利进行。

（二）社会主义经济体制的要求

要建立市场经济运行体制，就需要解放生产力，做好养老保险、医疗保险、失业保险是解放生产力的重要途径之一，只有保证企业职工老有所养、病有所医、失业有救济，社会主义市场经济体制才有有序的进行，而我国企业医疗保险制度改革严重滞后，目前无法健立健全的社会保障体系。

（三）提高职工健康水平的方法

建立市场经济体制、实行改革开放最终目的是改善人民的生活水平，要在原有经济的基础上，让人民过上小康生活，达到更高的生活水平，其中一个关键环节，就是要保障人民有健康的生活，改善医疗环境与条件。而目前企业医疗保险制度不能满足企业单位职工的医疗服务要求，因此，要进行改革企业医疗制度，才能使人民能过上健康的生活，让人民身与心都感到有医疗的保障。

四、建立企业医疗保险机制的思考

（一）从经济投入上调整

1.增加个人缴费比率

根据相关统计可以看到，企业职工应当承担总基金费用的50%，这使企业缴纳费用下降，减轻企业负担，同时企业职工也树立节约的意识。

2.建立开放式账户

可以将传统的封闭式账户进行改革，比如个人账户积累的费用计算利息，让参保人员愿意主动缴纳个人账户费用、愿意积累账户基金，使账户基金能有效积累。

3.调整支出结构

要将经营困难的企业，或者没有经营能力的企业采取精减、拍卖、出租的方法填补到医疗保险基金中，使医疗保险基金会能得到保障，同时这也可以提高国有企业的竞争力，优化国家企业的资产结构。

（二）深化医保改革

1.健全医疗保险制度

要健全医疗保险制度，就要从医疗法改革中存在的问题着手，寻找问题然后找到解决问题的办法，可以从以下几个方面着手：

第一，扩大保险面积。缴费水平要多层次的建立，通过服务面扩大，让自由职业等灵活就业人员参加医保。用一系列优惠政策引导非公有制经济从业人员参加医保；降低医务人员的缴纳费用，做好跟踪服务，让流动人口也能享受到医疗保险的待遇。

第二，建立医疗保险机构。在医疗保险制度中，群众普遍认为看病难，医院有医疗资源的优势，医疗解释也不透明，因此要通过第三方的机构，这也要当作医疗保险服务范围中的一部分。同时，它可以改变事后按服务项目报销的作法，通过与医疗机构订立契约，部分病种进行预付的方法，让医院为患者提供优质的服务。

第三，落实社区医疗服务。要求社区卫生服务机构要加入定点医院中来，让群众能用医保卡结算费用。对社区的服务机构要高度重视，政府部门需要投入必要的资金、医护人员、更换落后的设备，使社区医疗服务能真正起到实用的效果。只有让社区服务中心有足够的医疗条件，群众才会意识到，小病痛找社区医疗服务中心即可，没有必要浪费资金去大医院。

第四，建立健全医保制度。要将医疗保险建设提高到立法的层次中，而不仅仅表现在地方性法规上，只有建全全国性的医疗保险法制建设才能使企业医疗保险制度顺序进行。同时这也要求医疗保险形成一个完整的体系，只有健全医疗保险体系，制定的法律才能得到实现。

（三）杜绝药物价格虚高

要对医院实行医药分开核算、分别管理的制度，杜绝医疗行为与药品营销行为挂钩。要让医生专心治病，合理用药，政府要对公立医院与其它非盈利医疗机构加大补贴力度，让医院改变以药养医的现状，同时要提高医疗服务的费用，让医务人员的工作积极性提高、服务质量提高。药品虚高是目前重要的问题，可以用以下方法解决：

1.加强药物价格审定

药品的价格要由于相关部门制定，其它部门不能制定、更改药品的价格。对药品价格的修改要增加流动性与及时性，比如要了解企业与医院、药店对药品价格的执行情况，了解企业目前的出厂价、批发价，再进行合理的审价，可以2年重新审定一次，单独定价的药品要了解相关的主管部门的执行情况与药物厂家的财政情况。

2.减少流通环节

可以用招标采购的办法减少药品流通环节，通过政府建立专门的采购中心，统一管理、提高药品透明度，或者由于药品生产厂家直接代理经销，让药品价格虚高的问题真正解决。

（四）呼吁社会共同支持

1.缴费层面拓宽

加强医保宣传工作，要组织专门人员定期在基层宣传医保政策，吸引更多的参保。要求参保的单位一定要及时缴纳费用，这要制定强制性的法律法规，要让私营、外企、自由工作人员加入参保行列中。

2.发行医疗保险债券

用发行专门的医疗保险债券的方法能对医疗基金作一定程度的弥补，同时可以拉动内需。

3.发行医疗保险彩票

通过彩票的形式也能让群众积极参与医保活动中，使医疗保险基金得到一定程度的弥补。

[1]杨晨，张力文.完善我国医疗保险制度的探讨[J].中外医疗，2012(10).

[2]董曙辉.关于大病保险筹资与保障范围的思考[J].中国医疗保险，2013(04).

[3]钱锡红.退休职工养老保险满意度影响因素研究[J].保险研究，2013(03).

[4]戴冰祎.建立医保监控系统，加强医保诚信监管[J].天津社会保险，2013(02).