子宫颈冷刀锥切术与LEEP锥切术在宫颈上皮内瘤变诊治中临床价值对比分析

陈江平，张 莉，舒丽莎

（1.河北北方学院附属第一医院妇产科，河北 张家口 075000；2.河北省张家口市宣化县人民医院妇产科，河北 宣化 075000）

早期筛查和治疗子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）可以最大程度的防治子宫颈癌，对预后评价及早期治疗手段的选择具有重要意义。宫颈锥形切除术是治疗CIN的重要手段，手术方式包括宫颈LEEP锥切术及冷刀锥切术。我们通过对86例子宫颈冷刀锥切患者和60例LEEP锥切术患者临床病理资料分析，探讨宫颈锥形切除术在CIN诊治中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010-01—2012-01月间河北北方学院附属第一医院收治的146例CIN患者，其中86例CIN患者行宫颈冷刀锥切术，60例患者行LEEP锥切术。146例患者均有术前阴道镜检查记录及术前细胞学检查记录，所有的患者均进行过术前阴道镜多点病理活检。患者中位年龄31岁 （21～49岁），其中106例小于40岁（占74.6%），46例小于35岁 （占32.4%），30例小于30岁 （占21.1%）；30例 （占21.1%）未生育。所有患者术后均密切随诊：每3个月做1次细胞学检查，若连续两次阴性后可改为每半年做1次细胞学检查。随诊时间为9～36个月，平均为22.3个月。

1.2 冷刀锥切术和LEEP锥切术方法

冷刀锥切术：骶麻或腰硬联合麻醉下5%卢戈氏碘液涂抹子宫颈，于子宫颈碘液不着色区外0.5cm处做环形切口，向子宫颈管方向行锥形切除病变，12点系线为标记点。双侧宫颈角 “8”字缝合66例，改良Sturmdorf法缝合20例。

LEEP锥切术：采用美国Ellman公司生产高频电波刀，频率3.8MHz，透热输出功率及电凝功率为30～40W，子宫颈涂碘后用直径0.2mm三角形电圈顺时针旋切子宫颈组织，如病变范围较大，再换用环形电圈扩大切除。临床切除的子宫颈标本首先确定内外口以及点位，分别在标本上准确醒目标记，病理医师按顺时针将子宫颈12点连续锥切取材，标本经4%甲醛固定，石蜡包埋，HE染色。根据WHO第2版 （1994年）女性生殖道肿瘤组织学标准对病理切片重新进行分级，同时对病例资料进行分析，利用欧林巴斯BX-53显微镜记录病变范围、切缘情况、间质有无侵犯、腺体受累情况等。结果与术前病理进行比较，并结合临床资料对冷刀锥切和LEEP锥切术进行综合评价。

2 结 果

2.1 子宫颈冷刀锥切与LEEP锥切术结果与术前阴道镜下多点活检诊断结果比较

冷刀锥切结果与活检结果符合者70例 （81.4%），有差异者16例 （18.6%）。冷刀锥切发现CIN累及腺体52例，活检发现累及腺体31例；冷刀锥切较活检病变减轻14例，较活检加重7例 （术前多点活检中分别为CINⅡ和CINⅢ，而冷刀锥切结果则诊断为CINⅢ和微小早浸癌）。

LEEP锥切术结果符合者45例 （75%），有差异者15例 （25%）。5例术前多点活检为CINⅡ和CINⅢ，而LEEP锥切为微小早期浸润癌。LEEP锥切术较活检病变减轻8例，较活检加重5例 （术前多点活检分别为CINⅡ和CINⅢ，而LEEP锥切术结果则诊断为CINⅢ和微小早浸癌）。

65例CINⅢ以上的病变中有28例 （43.1%）累及腺体，累及腺体深度0.1～0.3cm。有57例（87.6%）同时累及两个或两个以上象限，病变主要位于宫颈移行区，常侵犯颈管，最深可达0.9cm。有2例为早期浸润癌，间质浸润深度0.15～0.4cm，病变至切缘距离0.3～0.7cm，最长可达1.0cm。146例中发现HPV感染132例 （90.4%）；69例存在腺上皮或腺体鳞化现象，其中28例伴有非典型不成熟化生，其特征是在化生中伴有一定程度的细胞异型性。

2.2 随访

146例患者中130例有术后随访记录，随访9个月～2年，均无复发。切缘有残留的8例患者中，均行全子宫切除，随访细胞学检查未发现异常；另有3例术后1～3年妊娠并分娩，随访细胞学检查无异常。

9例 （6.2%）发生术后并发症，其中宫颈冷刀锥切术后粘连5例；术后出血5例：宫颈锥切术后1例，LEEP锥切术后4例，经对症处理后均缓解。

3 讨 论

3.1 宫颈锥切与阴道镜活检结果的比较

目前认为，对宫颈病变的诊断应遵循 “三阶梯诊断”原则，即依次进行宫颈细胞学检查、阴道镜检查和组织学检查［1－3］。随着阴道镜的推广，曾一度认为阴道镜下多点活检与宫颈锥切结果无明显差异，可以取代锥切，但近年认为两者有不同之处［4］。宫颈锥切在最后环节中起着决定性的作用。

由于阴道镜下的多点子宫颈活检取材常较表浅且局限，无法准确判断累及腺体深度、间质有无浸润以及颈管受累情况，且宫颈病变常为多中心发生，多点活检存在漏诊的可能性，因此无法替代子宫颈锥切，锥切结果比多点活检更为准确，且宫颈锥切还具有诊断及治疗两方面价值。宫颈锥切在诊断方面的指征为：①阴道镜未见鳞柱交界；②阴道镜无法看到病变的边界；③细胞学、阴道镜和活检可疑浸润癌；④宫颈刮片为CINⅡ级或CINⅢ级；⑤子宫颈管搔刮术所得标本病理学报告为异常或不能肯定者；⑥疑为子宫颈腺癌；⑦主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围；⑧细胞学、阴道镜和活检检查结果不同，只要有其中一项，都应行宫颈锥切进一步诊断。随着CIN患者的增多和宫颈癌发病年轻化趋势，宫颈锥切诊断及治疗作用越来越具有积极意义。宫颈锥切在治疗方面的指征为：①宫颈原位腺癌；②Ia期宫颈癌；③CINⅢ级；④宫颈原位鳞癌。有些学者认为早期浸润癌只要浸润深度不超过3mm，且无血管淋巴间隙受累，均可用宫颈锥切进行治疗并获得较好的治疗效果。但锥切并不能保证将病变部位完全切除干净，有报道表明即使切缘干净的原位癌随后进行子宫全切仍有浸润性癌。切缘阳性、宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切后病变残留或复发的决定性因素［5］，因此，锥切的病理结果一定要注明这些决定因素的具体情况。为了避免病变的残留，应选择适当大小的锥切尺寸，一般认为切除宽度应在病灶外0.5cm，锥高延至颈管2～2.5cm，锥切时要将鳞柱交界一并切除。

3.2 LEEP锥切术与冷刀锥切术诊治效果比较

LEEP锥切术与冷刀锥切术各自具有不同的特点和使用范围，冷刀锥切术是一种传统的手术方式，对手术切缘观察不受影响且对组织无热损伤，有报道称冷刀锥切可以切除足够大的组织且切缘阴性率高 （切净率为85.8%）［5］，另有研究认为冷刀锥切标本的平均锥高 （18.9mm）和切净率 （100%）均高于LEEP锥切 （12.8mm和80%）［6］。而LEEP锥切具有用时短，操作相对简单及病人无需住院等优点，目前广泛用于宫颈病变的治疗。Bridgette在一项随机的前瞻性研究中认为宫颈冷刀锥切术和LEEP锥切术的治疗效果相近［7］，但LEEP锥切术对切缘病理诊断有一定影响且对组织标本具有热损伤，Giacalone报道有7%的标本因热损伤无法对切缘进行组织学评价［6］。本研究中有15例LEEP锥切标本切缘烧灼明显，无法对其进行组织学判断，因此，LEEP锥切术在对于锥切切缘判断上存在一定的局限性。我们的研究结果提示冷刀锥切的符合率明显高于LEEP锥切术的符合率。有报道LEEP锥切术治疗原位癌的复发率为29%，冷刀锥切仅为6%，因此有学者认为LEEP锥切术只适于CINⅠ～Ⅱ患者，不宜用于CINⅢ及原位癌的治疗。因此如何选择LEEP锥切术的适合病例及改进其技术方法仍是下一步探讨的问题。

3.3 切缘阳性再手术的必要性

多数学者认为宫颈锥切切缘是否阳性与病变残存与复发相关，有报道使用冷刀锥切和LEEP锥切对CINⅢ患者进行锥切治疗，总治愈率和复发率无明显差异。冷刀锥切治疗有效率达90%～99.6%，术后CIN复发率与随诊时间长短、锥切标本边缘是否阴性等有关，冷刀锥切术后边缘阴性者复发率仅0.3%，而边缘阳性者复发率可达22%［8］。切缘阳性是子宫颈锥切术后随访最需注意的问题，Alonso等对CINⅡ～Ⅲ的患者行宫颈锥切治疗随访发现，36.4%的边缘阳性的患者病灶残留或复发，而切缘阴性的患者病灶残留或复发率为11.9% （P＜0.001）［9］，因此有学者认为宫颈锥切后切缘状态是判定预后的一个重要的因素，同时也是再行处理的指征。本研究的146例宫颈锥切患者中，切缘阳性54例，切缘阳性率为36.9%，切缘阳性病变残存率为20%～40%，与大部分文献报道相近，我们的研究也显示冷刀锥切切缘阳性率低于LEEP锥切术，同时对于围绝经期患者由于移行带的内移，LEEP锥切术显示出其不足，建议冷刀锥切。对于切缘阳性患者应根据残留病灶的具体类型采用不同的应对措施。宫颈病变锥切术后切缘阳性患者的再治疗原则应根据具体的病理结果分别处理：切缘微小浸润病灶阳性则应再次锥切或直接按照Ⅰb1期处理；锥切病理为微小浸润癌，切缘CINⅢ阳性可选择再次锥切或全子宫切除；锥切病理为CINⅢ且切缘阳性患者应个体化治疗。锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。

3.4 术后并发症的处理

因创面感染或结茄脱落，出血是宫颈锥切术最常见的并发症，多发生在术后1周左右。本组资料中宫颈锥切术出血量一般为20mL左右，少部分患者出血量100～200mL，多为宫颈结痂脱落所致，经局部压迫后可止血。预防术后出血可采取下列措施：①宫颈锥切后创面应用电凝止血；②术前宫颈注射肾上腺素与生理盐水的混合液；③术中出血较多时及时采用改良Sturmdorf法缝合＋宫颈3点和9点缝扎子宫动脉下行支；④手术时间为月经干净3～7d内；⑤术后密切观察［10－11］。Huang等对116例CIN （73例行环行电刀锥切，43例患者行冷刀锥切，6个月以后均行子宫切除术）研究发现，环行电切的手术时间比冷刀锥切明显缩短 （17.5±6.0min vs 34.0±9.2min），锥底宽度及锥深均小，术后粘连的发生率低，本资料显示5例术后粘连均为冷刀锥切患者。

宫颈锥切术在宫颈病变诊断和治疗中具有重要作用，不能被阴道镜下多点活检所取代。在临床应用中应严格掌握手术指征并正确处理并发症。对于患有CINⅢ又要保留生育功能的年轻患者，子宫颈冷刀锥切术是较为适当的治疗方式，而LEEP锥切术以它的简单有效的特点也会得到更广泛的应用。

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