烧伤外科护理实习带教体会

匡红英， 刘 斌， 刘 健， 唐东华

烧伤外科护理实习带教体会

匡红英1， 刘 斌2， 刘 健2， 唐东华2

(1.南华大学第一附属医院烧伤外科，湖南衡阳421001;2.湖南环境生物职业技术学院护理学院湖南衡阳421001)

目的:通过总结4年烧伤外科带教体会，我总结了一套对烧伤病人的救治及护理的经验，供广大医学实习生学习.方法:烧伤病人的救治分为现场救护主要目的是:尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治;烧伤处理:保护烧伤创面、防止和清除外源性污染，准确评估伤情和程序处理，防治低血容量性休克，防治感染，促进创面愈合、降低致残率;烧伤病人的护理:伤情评估，心理与社会支持状况，治疗后评估三大块.结果:烧伤病人的救治成功率显著提高.结论:对烧伤病人的救治与护理一定要遵循规律，掌握一定的方法与技巧.通过对烧伤病人的救治加强，对烧伤病人的救治成功率将提高，致残率与致死率将显著降低.参8.

烧伤外科;实习;带教体会

烧伤是指各种热力(火焰、热水、蒸气及高温金属)、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致皮肤的一种损伤，在日常生活及工作中常见［1］，其中以热力烧伤最为常见.烧伤外科病人临床诊治与护理涉及外科无菌术、休克、感染、营养、输血、围手术期、多器官功能不全处理等几乎所有外科总论的基本理论内容，不可否认烧伤外科实习在外科实践当中的重要作用.而事实是烧伤外科在国内除一些重点院校、部队医院外，在大多数三甲医院基本上均处于非重点科室的地位.但我院(南华大学附属第一医院)的烧伤外科是医院的特色科室，科内设有烧伤整形门诊手术室，配备共振吸脂机、取皮机、显微外科设备、电凝机等，可以开展各项门诊烧伤整形手术;科内现有床位50张，病房环境优雅，特设重症监护病房2间，配备呼吸机、生命体征监测仪、烧伤病人专用翻身床、电磁波谱高效辐射烧伤治疗机等，为危重病人的救治提供了先进的条件.我科在60余年烧伤救治的历史中，率先开展休克期切痂植皮、自体微粒皮移植修复和皮肤再生技术等，烧伤治愈率达国内先进水平，治愈最大烧伤面积达98%，已有两万余名患者从我科康复出院.在临床护理课程学习中《烧伤病人的护理》在《外科护理学》中的理论授课课时仅有2学时［2］，考试的分值有限，没有引起实习学生的足够重视.在临床实习安排中，本科护理学生仅有2周的实习时间，而专科护理学生一般无烧伤科实习的安排，烧伤外科又受制于病员数量及典型病例的不确定性影响，实习带教工作有时不能顺利的展开从而影响烧伤外科实习质量的提高.如何在短暂的实习期间［3、4］，结合专科特点及外科教学的实际，充分利用烧伤外科教学资源，切实提高护理学生实习质量，为其将来的临床职业生涯的发展打下坚实的基础和良好的平台，成为我们这些临床护理带教教师关注的焦点.

结合4年烧伤外科护理的实际工作和对各层次实习护士的带教体会，总结了一套对烧伤病人的救治及护理的经验，也摸索出一套对护理专业同学在烧伤外科学习的教学经验，供广大医学实习生学习.

烧伤病人从发生、发展和转归其病情病理生理演变大致可分为三期［4］:1)急性渗出期(休克期):严重烧伤后，最早的反应是体液渗出，由于组织间毛细血管通透性增加，血浆样渗液聚积至细胞间隙或皮肤各层间，形成水肿、水疱或直接丧失于体表，使体液减少，水电解质失衡，酸碱紊乱，血液浓缩.2)感染期:严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染，烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合.3)恢复期:烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始，浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°度烧伤靠残存上皮岛融合修复;Ⅲ°烧伤只能依赖皮肤移植修复.当病人送入院后要立即教会实习生评估患者伤情和生命体征，而后评估烧伤创面.

烧伤面积估算及深度判断［5］:1)烧伤面积估算目前多采用手掌法，五指并拢的手掌总面积约为体表总面积的1%，但此方法计算烧伤面积较为繁琐，书上的公式较为复杂，为便于记忆，我结合中国新九分法总结出烧伤面积估算的一首口诀“三三三，五六七;十三，十三，二十一.双臀占五会阴一，小腿十三双足七”.即头面颈，占三个3%，;双上肢，5%，6%，7%;躯干腹部、躯干背部、双大腿，13%，13%，21%;双臀、会阴，5%，1%;双小腿，双足，13%，7%”.2)烧伤深度:目前通常采用三度四分法，分为I°烧伤:又称为红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层;浅Ⅱ°烧伤:伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水泡，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显;深Ⅱ°烧伤:伤及真皮层，可有水泡，泡壁较厚，基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛.Ⅲ°烧伤:伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼.烧伤病人送入院后，要立即准确对其烧伤面积及烧伤深度做出判断.并判断患者烧伤严重程度:属于轻中重度哪一度，有无呼吸道吸入性损伤等.

烧伤病人处理原则［6］:

1)现场救护主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治.

(1)迅速脱离热源:烧伤的现场急救最重要的是灭火、使病人迅速脱离热源.如就地翻滚压灭火焰，并用湿衣物扑打或覆盖灭火.

(3)保持呼吸道通畅:应仔细观察烧伤征象，保持呼吸通畅，必要时放置通气道，行气管插管或切开.

(4)保护创面与保暖:应防止创面的二次污染和损伤.贴身衣服应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤.

(5)其他救治:①简单而有效地处理严重复合伤，如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等，以缓解疼痛.②纠正低血容量，对有休克前期症状者，应快速建立静脉输液通道，补充血容量.③镇静止痛及稳定伤员情绪.

2)烧伤处理［7］:

(1)保护烧伤创面、防止和清除外源性污染:轻度烧伤的治疗主要是为创面处理.

(2)准确评估伤情和程序处理:(1)收集受伤史，(2)开放静脉通道.先输以平衡液，

再依次给予晶体和胶体溶液.(3)监测生命体征:尤其是对呼吸道损伤的病人.(4)清创和创面评估.(5)大面积烧伤时宜采用暴露疗法，应注射破伤风抗毒血清、抗生素.

绥中县处于六股河流域内，其多年平均径流量5.96亿m3，水系补给源主要为降水补给，丰枯年相差可达18倍以上，因此地表水资源量变化幅度大。根据多年统计数据得知，绥中县地表水资源量平均5.68亿m3。

(3)防治低血容量性休克:主要为液体疗法，伤后第一个24小时非常重要，每1%烧伤面积(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤体重应补充液体1.5 ml，其中晶体和胶体液量之比为2:1，另加每日生理需水量2 000 ml，即为补液总量，晶体液主要输注0.9%的生理盐水、林格液、平衡盐，胶体液主要输注白蛋白与血浆.

(4)防治感染:防治全身性感染的措施包括:①及时、积极地纠正休克;②正确处理创面，深度烧伤创面应及早切痂、削痂和植皮;③合理使用抗生素，可选用一种第二代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素联合用药;④加强营养支持:平衡水电解质、给予营养支持，尽可能选择肠内营养.

(5)促使创面愈合，降低致残率:除用外涂药，如1%磺胺嘧啶银霜、碘伏等可促使烧伤创面愈合，另外主张早期积极手术治疗，包括切痂、即切除烧伤组织达深筋膜平面;削痂，消除坏死组织至健康组织平面;新鲜创面植皮.

3)烧伤病人的护理［8］:

对烧伤病人的护理非常重要，关系到患者的预后，关系到患者的肢体功能改变.

(1)吸入性损伤的护理.①保持呼吸道通畅，鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰，及时清除口鼻分泌物，及时翻身拍背.对衰弱无力、咳痰困难，气道内分泌物多，有坏死组织脱落者，均应及时经口鼻或气管插管予以吸净.雾化吸入含有抗生素、糜蛋白酶的液体等，以控制炎症及稀化痰液.②吸氧，氧浓度一般不超过40%，采用雾化吸入.③严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生.④严格呼吸道管理及无菌技术.⑤按呼吸功能评估的各项要点进行检测.

(2)休克期护理:严密观察病情，准确输液和保持输液途径的通畅，以使伤员尽早恢复体液平衡，保持有效的循环血量.

(3)创面护理:主要的处理有三种方法:①包扎疗法护理:采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围;抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位;观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动;保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换.②暴露疗法护理:重点是保持创面干燥、促进焦痂或痂皮早日形成且完整.控制室温于28～32℃，湿度于70%左右，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面，适当约束肢体，防止无意抓伤，焦痂可用2%碘酊涂擦2～4 d，每日4～6次.③半暴露创面护理:用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法，主要护理是保持创面干燥、预防感染.在工作中我们要教会实习护生灵活选择使用.

(4)感染的护理:严格消毒隔离制度，密切观察病情，做好口腔及会阴部护理，防止创面污染，加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则.定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌物的细菌培养和药物敏感试验.加强营养，提高免疫力.

(5)疼痛护理:疼痛因个体特点、烧伤程度、面积、部位及演变过程不同而异.医护过程中任何一项主动或被动性操作，都会诱发疼痛.首先要判断伤员所表现的疼痛反应是否与恐惧、不适、焦虑或缺氧有关.麻醉止痛剂，如吗啡、杜冷丁等有抑制呼吸和成瘾的危险，对有吸入性损伤或老年烧伤者应慎用.一般性止痛药，应选用多种剂型、多种途径给药.

(6)康复期护理:营养护理:烧伤创面修复和康复过程中，要保证营养素摄入，增加维生素B、C，蛋白质和能量的供应，以加速组织和皮肤创面的修复.康复护理:功能锻炼对防治烧伤后关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连，提高神经肌肉反应能力，增强免疫力有重要作用.指导和协助伤员进行功能锻炼是修复期的主要护理工作之一.烧伤的治疗不仅仅是为了挽救病员生命，还要尽可能减轻或避免畸形，恢复功能和劳动能力.烧伤康复治疗的原则，防治结合，以防为主，最大限度地保存和恢复功能，最小限度地影响临床愈合.烧伤病人的康复的主要目的是应尽早开始，以减轻疼痛，预防和控制感染，促进创面愈合，预防关节挛缩畸形和疤痕增生促进肢体功能恢复.其分类可分为:①早期康复:是指从烧伤一开始就进行康复干预，如体位摆放，关节的主动活动与被动运动都应重视.②全程康复:指从受伤到烧伤疤痕稳定全过程中重视康复.③综合康复:指康复措施采取多种手段相结合，合并或交替使用.(4)持久康复:指康复措施不能间断，直至疤痕稳定.

对烧伤病人的救治与护理一定要遵循规律，掌握一定的方法与技巧，通过对烧伤科医务人员及医学生的救治规范化培训，对烧伤病人的救治成功率一定会显著提高.

［1］肖士初，王志农.PBL与LBL教学法在烧伤外科临床实习中的应用与对比研究［J］.医学教育探讨，2008，11(7):1148-1149.

［2］张建军，陈发国.提高烧伤外科实习质量之我见［J］.农垦医学，2008，6(30):539-541.

［3］袁志强，彭 毅.提高烧伤外科学实习带教质量的探讨［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2010，12(4):421-422.

［4］陈四清，陈 魏.基于工作过程的外科护理技术项目课程开发与实践研究［J］.护理学杂志，2009，11(24):69-71.

［5］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2002.

［6］马 兵，卫 伟.基于工作过程的外科护理技术项目课程开发与实践研究［J］.西北医学教育，2010，2(18):14-16.

［7］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006.

［8］汤文浩，刘志勇.外科临床医嘱手册［M］.江苏:江苏科学技术出版社，2007.

G42

A

1671－6361(2013)01－0040－03

2013－02－20

匡红英(1984－)，女，湖南祁东人，护师，研究方向:烧伤整形外科护理.