如何让“第三人责任工伤赔付”不再难

■杨志元 徐良彬

修订后《工伤保险条例》实施以来，对于控制和减少工伤事故和职业病发生，维护职工人身安全，推动经济发展和促进社会和谐，发挥了重要的作用。但在因第三人责任造成的工伤赔付方面，由于相关制度衔接配套不够等原因，致使部分因第三人责任造成的工伤职工不能及时、合理得到补偿，尤其是因第三人责任交通事故引发的伤害，工伤保险待遇应如何支付的问题，值得重视和思考。

第三人责任工伤赔付难在哪

随着我国的机动车保有量大幅增加，职工外出和上下班途中发生交通事故的概率大大增加。四川省人民政府《关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》规定：“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三人责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三人责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”但现实中，第三人责任事故的工伤职工要想真正落实工伤保险待遇则困难重重。

一是赔付周期长。目前，第三人责任事故的工伤待遇是进行补差结算式赔偿，其前提条件必须是先由第三人责任方履行赔偿后才能申报工伤待遇。由于第三人责任赔偿是按责任大小进行的赔偿，与工伤保险的无责任赔偿有本质区别，因而在赔偿处理过程中双方要进行协商，协商不成由相关行政部门进行调解，若调解不成则进入诉讼程序。这个过程少则两三个月，多则半年以上。工伤人员拿到第三人赔偿判决书等待法院执行后，再按工伤待遇的申报程序向工伤保险经办机构进行申报，全部拿到应享受的待遇需要很长时间。

二是追偿难度大。工伤事故中涉及第三人责任的情况千差万别，有的积极配合，及时赔偿；有的虽愿意赔偿但无赔偿能力；有的则是千方百计逃避赔偿责任。后两种情况，必须通过诉讼的方式才能获取赔偿。对于无赔偿能力的第三人，可以通过诉讼的方式判定对方无赔偿能力，然后由工伤保险经办机构进行全额补差；对有赔偿能力而拒绝赔付的，虽然通过诉讼的方式可以判令对方支付赔偿款，但由于执行等方面的原因，取得赔付款的难度很大。

三是赔付比例难确定。交通事故中负同等责任、次要责任的职工被认定工伤后，按何比例支付待遇没有具体规定，目前完全是由有关部门的经办人员按个人的经验和判断来确定，若按全额补差进行赔偿，容易出现第三人逃避赔付责任情况，造成工伤保险基金的流失，也容易引起工伤人员的歧义，产生诉讼纠纷。

四是赔付项目难把握。第三人责任赔偿是一种侵权赔偿法律关系，赔偿义务人是基于其侵权行为给受害人造成损害而承担赔偿责任，赔偿权利人向赔偿义务人索赔的依据是《民法通则》《道路交通安全法实施条例》等相关规定。人身损害赔偿的项目包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、残疾补偿金、精神损害抚慰金等；工伤待遇项目包括医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、转院交通费和住宿费等。因二者的赔偿项目和标准不一致，项目之间没有一一对应关系，哪些项目补，哪些项目不补难以确定。

进一步完善制度突破难点

在工伤保险制度尚不完善、第三人责任工伤事故赔付难、工伤人员权益得不到有效保护的情况下，笔者建议结合当前工伤保险管理工作的实际，可采取相应措施予以解决。

——完善先行支付制度，彻底解决第三人责任待遇赔付难的问题。《社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这一规定再次彰显了工伤保险在维护工伤职工利益和社保经办机构在工伤保险管理中的责任，使第三人责任导致工伤职工的权利得到有效的保障，避免激化社会矛盾。但该条规定对其他工伤保险待遇是由谁支付、如何支付未明确规定。笔者认为，工伤保险基金支付范围应包括工伤医疗费在内的所有工伤保险待遇。工伤待遇是法律强制规定的参保职工应享有的权利，职工不论是在工作场所因工受伤，还是因交通事故等第三人责任事故而受的工伤，其性质是一样的，都应该按照工伤保险的规定及时得到补偿。因此，应建立工伤保险第三人责任赔偿先行支付制度，职工个人不用再向第三人进行索赔，其追偿义务由单位和社保经办机构代为承担，实现工伤保险的“权责”真正归位。

——由地方政府出台配套政策，提高工伤保险待遇办理效率。目前，四川省可先行出台第三人责任事故待遇处理办法，一是明确追偿的责任主体为工伤保险经办机构。同时，工伤职工也要积极配合并提供相关材料。二是明确赔付项目。即严格按照《工伤保险条例》所规定的项目执行，除此以外的项目由个人向加害人进行追偿。三是明确赔付比例。建议同等责任的第三人责任事故，工伤保险基金可按50%支付；次要责任的第三人责任事故，工伤保险基金可按25%支付。四是明确第三人责任事故导致的工伤医疗费的处理。对第三人承担全部责任的，其工伤医疗费，由工伤保险经办机构先行支付，医疗终结后，再由工伤保险经办机构向第三人责任进行追偿；对有责任划分比例的，其医疗费及旧伤复发费用按比例进行支付。五是明确先行支付后进行追偿有关费用的支付渠道。即在调查取证、法院起诉中产生的追偿费用，应在基金中列支。

——工伤保险经办机构积极介入处理，提升服务质量。由于工伤职工一般不具备涉及第三人责任事故处理的知识和经验，在以前涉及第三人责任赔偿的实际工作中，存在第三人赔偿项目不全、标准不足的情况；有的工伤人员拿到的处理结果是赔付的一个总金额，没有分门别类的列出赔付明细，这个结论拿到工伤保险经办机构是无法进行待遇补差的。为保证工伤人员能及时合理伤保险基金支付的待遇，提升单位和工伤保险经办机构的服务质量，应建立第三人责任工伤赔偿的提前介入制度。对于伤情较轻的，可以由单位派人参与第三人责任工伤事故的赔付处理工作。对于伤情较重，费用较高甚至可能死亡的，则应由工伤保险经办机构派人提前介入，参与第三人责任工伤事故的赔付处理工作。一是指导工伤职工向加害人进行追偿，避免出现工伤职工从第三人责任人处获取较少的赔偿，转而要求工伤保险基金全额补差的情况，合理确定工伤基金支付金额；二是加快第三人责任赔偿的进度，减少反复协商、调解的时间；三是取得完备赔付材料，为工伤保险经办机构处理待遇补差提供准确依据。

——加强政策宣传，增强职工政策意识。工伤保险的政策性、专业性很强，职工平时关注和掌握不够，特别是对第三人责任工伤待遇办理的具体流程、注意事项等不了解，造成在处理自身工伤保险待遇过程中的盲目性，影响工伤待遇的落实。作为职工所在单位和工伤保险经办机构要加强工伤保险政策的宣传推广工作，不断增强职工的政策意识和维权意识。工伤保险经办机构可结合政策和案例实际编写简单明了的宣传手册，把专业性的政策变成易懂易记的短语、口语；职工所在单位应利用职工大会、班前会、内部报刊、内部网络等做好工伤保险政策的宣传解释工作。

工伤保险工作关系到参保员工的切身利益，与社会稳定息息相关。第三人责任赔偿是工伤待遇处理工作中的一个难点，也是当前工伤管理的一个热点，笔者认为，只有通过工伤职工、用人单位、工伤保险经办机构共同努力，才能找到“基金支出有据，参保员工满意”的办法，才能真正发挥工伤保险“减震器”和“稳定器”的作用。