12例新生儿重型膈疝的围术期护理体会

冯 梅，唐梦琳

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由胚胎期膈肌发育缺陷，腹腔内脏器经膈肌裂孔进入胸腔所形成，是新生儿较为常见重症、急症之一［1］。若新生儿出生后6h内出现呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）者，为重症CDH，病死率较高，治疗较困难，在存活的新生儿中，其发病率约为0.04%［2］。外科手术修补是目前临床上唯一肯定有效的方法，不过多主张将膈疝修补术延迟到呼吸、循环基本稳定后予以实施［3］。良好的围术期护理是手术成功的保证。我院小儿重症监护室2010年5月—2012年12月共收治重症先天性膈疝患儿12例，均行手术治疗，取得了较好的效果。现将护理体会报告如下。

1 一般资料

本组患儿12例，出生后1d～27d，男7例，女5例；早产儿4例，足月儿8例；体重（3.6±1.8）kg；7例患儿因突发呼吸困难主诉入院，5例患儿以呕吐、腹胀等消化道症状为主诉入院；术中经数字化X线上消化道显影确诊，胸腹裂孔疝9例，食管裂孔疝3例；均行疝修补术，经腹手术6例，经胸手术6例。术后1例患儿因严重肺发育不良、呼吸衰竭带机3d后死亡；1例患儿家属放弃治疗自动出院；其余10例均痊愈出院，平均住院时间（16±7）d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 改善呼吸功能 重型膈疝患儿多伴有较严重的肺发育不良及持续性肺动脉高压，呼吸机辅助通气为患儿术前的首选治疗措施。本组12例患儿入院后均采用呼吸机辅助呼吸。①呼吸机参数选择：一般采用常频呼吸机压力控制模式，呼吸频率30/min～50/min，呼气末正压3cmH2O～5cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），气道压20cmH2O～30cmH2O，使潮气量维持在6 mL/kg～8mL/kg即可。本组3例患儿入院后因严重肺发育不良并发呼吸衰竭，改用高频振荡通气治疗。震动频率10Hz～15Hz，气道压15cmH2O～20cmH2O，侧支气流20L/min，吸呼比1∶（1.5～2.0），在此期间密切观察患儿胸壁振荡、自主呼吸和血氧饱和度情况。机械通气期间均应密切监测患儿的生命体征、血氧饱和度，适时进行动脉血气分析，根据监测指标调整呼吸机参数，使PaO2维持在75mmHg～80mmHg，PaCO2维持在40mmHg～45mmHg为宜。②体位选择：通常取患侧半卧位，可减少腹腔内脏移位，减少疝内容物对肺的压迫；③适时吸痰：当气道压力增加、血氧饱和度下降、肺部听诊到明显痰鸣音时及时吸痰，吸痰负压不可过高，一般早产儿50cmH2O～70 cmH2O，足月儿60cmH2O～80cmH2O，吸痰动作要轻柔，每次吸痰时间不超过10s，以免引起气道损伤。观察痰液的颜色、性质及量。痰液黏稠时，可滴入生理盐水稀释痰液，但每次滴入量不超过0.5mL，避免过多生理盐水潴留气道。使用高频振荡通气时不宜频繁吸痰，以防止吸痰脱机时因维持肺扩张的平均气道压消失而引起肺不张。吸痰后应先充气恢复气道压后再开始振荡通气。④适度镇静：防止患儿躁动，以减少其耗氧量，可使用小剂量肌松药或镇静剂。本组患儿采用吗啡20μg/（kg·h）～40 μg/（kg·h）和咪达唑仑40μg/（kg·h）～200μg/（kg·h）镇静 ，2例患儿因合并肺动脉高压加用维库溴铵0.05mg/kg～0.20mg/kg静脉泵入，均取得较好镇静效果。

2.1.2 胃管护理 术前患儿均应禁食、禁饮，留置胃管行胃肠减压，减轻压迫症状，同时可防止人工辅助呼吸引起胃内容物反流误吸及胃肠道充气扩张加重呼吸困难。记录胃肠引流液的颜色、量和性质。本组有1例患儿入院后1d因突然出现血性胃液，考虑为疝嵌顿引起胃肠坏死，给予急诊手术。

2.1.3 合理补液 通常给予静脉高营养4mL/（kg·h），供给足够的热量、营养和水分，改善全身状况，提高手术耐受力。本组有3例患儿术前合并贫血和营养不良，血红蛋白值（Hb）≤90 g/L。因此，采用少量多次输血和血浆，以改善患儿的营养状况。4例患儿心功能较差，血压不能维持，使用微量泵输入多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，维持有效血压在（65～75）/（35～45）mmHg。

2.1.4 其他 ①加强保暖：保暖是新生儿护理的重要环节，尤其是早产儿体温中枢发育不成熟，肌肉活动少，糖原、棕色脂肪少，产热有限，皮下脂肪薄，散热快，若保暖不当容易引起多种并发症。本组患儿入院后即给予暖箱保暖，箱温设置30℃～32℃，维持患儿体温在36.5℃～37.0℃；同时，保持较高湿度，暖箱湿度以50%～60%为宜。②监测血糖：新生儿期易发生低血糖，尤其是术前禁食期间。因此，对危重新生儿必须进行血糖监测。③防止感染：重症膈疝新生儿病情危重、抵抗力差，应做好口腔、脐部、皮肤及会阴的清洁及护理，防止感染。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸系统护理 先天性膈疝患儿常伴有肺发育不全，术后即使疝内容物被回纳后被压迫的肺组织也不能立即膨胀。因此，应重视术后的呼吸支持。①呼吸模式的选择：先天性膈疝患儿疝复位后，胸腔内常留有较大残腔，应选择较高呼吸频率、较小潮气量、低通气压力的通气模式，以促使肺逐渐复张［1］。本组患儿术后常规采用常频呼吸机治疗，其中2例因严重肺发育不良，改用高频振荡通气治疗。②体位选择：术后患儿取半坐卧位，使膈肌下降、腹腔脏器下移，减少对肺的压迫。③脱机护理：患儿自主呼吸恢复正常，全身情况稳定，血气分析在正常范围可撤机。本组患儿中，1例严重肺发育不良引起呼吸衰竭，带机3 d后死亡；1例患儿因合并持续肺动脉高压带机6d后脱机；其余10例患儿术后带机时间均在3d以内顺利脱机。拔管前充分吸净气管内、口腔、鼻腔分泌物，拔管后可给予普米克令舒2 mL、爱全乐2mL雾化吸入。脱机后，为了稀释痰液，保持呼吸道通畅，应2h翻身、叩背1次。

2.2.2 胸腔引流管的护理 为防止发育不良的肺过度膨胀，一般不主张放置胸腔引流管［4］。本组患儿有4例放置胸腔引流管。护理要点：①妥善固定引流管，避免扭曲受压。1h～2h挤压引流管1次，防止血凝块形成堵塞管口，挤压时双手握住引流管距插管处10cm～15cm，用力适宜，频率要快，可使气流反复冲击引流管口，松手后胸腔积液可自引流管排出。②观察引流液的量、性质、颜色，若引流液＞4mL/（kg·h）应及时报告医生，术后1d～4d引流管基本无液体引出可拔出引流管。本组4例患儿带管时间为（2.4±1.2）d。③适度镇痛：为防止患儿因疼痛躁动，可使用小剂量镇痛药，通常采用吗啡＜20μg/（kg·h）持续泵入，并逐渐减量，直至停药。

2.2.3 营养支持 术后营养支持是患儿顺利康复的保证，患儿拔除气管插管后6h可开始进食，采取逐量进食原则，先予糖水5mL～10mL 2h1次，若无呕吐、腹胀，再予稀释牛奶，逐渐过渡到全奶20mL～30mL 2h～3h1次，以保证患儿热量供给达到460kJ/kg为宜。本组3例食管裂孔疝患儿因术后可能出现胃食管反流，进食时加用促胃食管动力药加期清2.5mg，每日3次治疗，同时进食后要求患儿多取坐位。

2.2.4 并发症的防治 ①肺动脉高压：新生儿持续肺动脉高压是先天性膈疝的严重并发症，大部分是因肺的发育不良引起肺血管阻力增加、动脉压增高。本组2例患儿持续频发肺动脉高压，给予4氧化亚氮（NO）吸入治疗以降低肺动脉压和肺血管阻力，并给予充分镇静。②气压性创伤：气压性创伤（气胸、皮下气肿、纵隔积气等）为机械通气期间常见的并发症，与过高的气道压、肺过度扩张有关。在护理过程中，应注意观察患儿是否安静、皮肤的颜色，观察胸廓活动幅度是否对称，两肺呼吸音是否对称等，发现问题及时告知医生对症处理，同时通过动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数。本组12例患儿均未发生气压性损伤。③预防感染：新生儿免疫系统未发育成熟，且术后留置气管插管、动静脉置管、尿管、胸腔引流管以及手术切口等，极易发生感染。所以应特别注意观察患儿体温、血常规和胸部X线片情况，必要时采用抗生素预防控制感染，所有侵入性操作均应保证无菌。本组1例患儿痰培养为克雷伯氏杆菌感染，经抗感染等处理后病情得到控制。

3 讨论

新生儿重型先天性膈疝是一种严重危害新生儿发育和影响其存活、生长的疾患。肺动脉高压、肺发育不良和术后并发症是其死亡的主要原因，其生存率仅为50%～60%［5］。围术期适当的护理对本病的成功救治起着重要作用，尤其是高频通气对重型膈疝患儿呼吸功能的维持与改善具有重要作用。据报道，可帮助患儿10年生存率从67%升至94%［6］。护理人员应熟悉重型先天性膈疝的发病特点及治疗要点，密切观察病情，在围术期做好气道管理、饮食与营养护理、并发症的观察与防治、基础护理等一系列综合护理措施，以提高患儿的手术成功率和长期生存质量。

［1］方寅，于在诚.婴幼儿重症先天性膈疝的诊断与治疗［J］.实用医学杂志，2005，21（6）：656－658.

［2］王永刚，刘文英.新生儿重症先天性膈疝的治疗进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11（2）：138－140.

［3］刘晓华.婴幼儿先天性膈疝手术治疗的护理15例［J］.中国实用医药，2009，4（31）：183－184.

［4］刘平波，高纪平，马乐龙，等.危重先天性膈疝的治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，18（6）：373.

［5］Peetsold MG，Heiji HA，Kneepkens CM，etal.The long –term follow－up of patients with a congenital diaphragmatic hernia：A－broad spectrum of morbidity［J］.Pediatr Surg Int，2009，25（1）：1－17.

［6］Cacciari A，Ruggeri G，Mordenti M，etal.High－frequency ocsillatory ventilation versus mechanical ventilation in congenital diaphragmatic hernia［J］.Eur J Pediotr Surg，2001，11（1）：3－7.