出院计划国内外应用现状

王晓杰，张雅琴，张淑萍，马玉芬

出院计划是保证病人从一个健康机构顺利转到另一个机构或家庭的系列活动，是一个动态过程，包括对病人的评估、制订相应计划、实施计划、病人转介等过程，是一个多学科合作的过程。目前，随着人口老龄化的发展、慢性病的增加，各国的医疗问题变得日益突出，导致医疗开支与日俱增、医院的床位周转困难、医疗资源匮乏等，出院计划可以有效解决以上问题。

1 国外出院计划应用现状

出院计划是20世纪70年代美国教育发展中心等部门为急症老年护理的高级护理继续教育项目而设计、发展出来的，继而在美国、英国、加拿大等国家得到广泛应用。其背景是医疗保障政策的变化导致老年急症住院病人住院日缩短，病人出院时尚未痊愈。因此，护理专业人员必须制订与之相适应的护理服务方案以帮助病人应对康复中出现的问题。美国有研究显示：不系统的出院计划，未在医院及社区等其他医疗服务机构之间进行有效沟通，及不恰当的出院后护理是病人再入院次数增多的主要原因，而有规划的出院计划可以解决以上问题［1］。出院计划服务在国外实施较成熟，包括入院病人的评估、根据评估内容制订计划、计划的实施、病人出院时的转介等过程。

1．1 出院计划的团队组建 出院计划是多学科综合团队提供服务的过程，团队一般包括医生、护士、营养师、专科护士、康复治疗师、社会工作者、社区护士、病人及家属。其中护士在出院计划中为关键决策者，主要职责是保证病人能够得到连续照顾、确定预期效果、制定相应护理计划并提供转诊服务［2］。

1．2 评估并确立实施出院计划的病人 不是所有的病人均需要进行出院计划服务，护士通过对病人进行评估选定适合实施出院计划的病人。英、美等国一般确认需要接受计划服务的病人包括心肌梗死、脑血管意外、慢性病、恶性肿瘤、老年痴呆、长期带管、进食困难、30d内再次住院、伤口长期换药、反复摔倒史等［3］。日本制定的高危病人的标准：①年龄80岁以上，孤寡老人70岁以上，身边没有照顾人；②已经确定身体有障碍的人，可能由于身体障碍在室内独立生活困难的人；③有特定疾病的人，出现意识障碍或重度痴呆症状，有精神疾患、癌转移或处于终末期状态，出院后有可能需要医疗器具、医疗处置，反复再住院和转院；④经济方面有困难、不理解病情、不明白相关手续的办理以及情绪不稳定的病人及家属等［4］。护士根据以上标准选择实施出院计划的病人。美国通过评估把病人分为简单出院病人及复杂出院病人，再进行不同的后续服务。出院计划的评估不同于以往的入院评估，在此基础上更注重病人出院后的需求、能够利用的有效资源等［5］。

1．3 与病人及家属沟通并制订计划 病人和家属是出院计划的主体，确立病人要实施出院计划后，出院计划组成员及决策者需要进行分析，了解病人可能出院的时期和状态，征得病人同意并让病人及家属主动参与。一般在对病人进行评估并确认后制订出院计划，英国要求病人入院24h内制订出院计划［6］。

1．4 计划实施 出院计划从病人入院开始，贯穿整个住院期间直至病人出院进行转介，所以护士要根据病人情况及时进行计划修订。计划实施的过程就是计划再制订、再调整的过程。具体措施包括对病人及家属进行宣教、对康复者提供康复指导、辅助器具安置、商定病人需要的各种服务等。

1．5 病人出院时的转介 转介是出院服务的关键环节，病人出院后可以居家、入住社区医院、养老院、康复机构等，出院前护士应做好以下几点：①对病人进行详细的健康教育；②安排必要的转运服务；③将病人出院计划转介给家庭医生、康复医生或社区护士等，从而确保病人信息的连续性，病人在不同的医疗机构进行转诊或治疗时病人信息可以共享；④病人的治疗关系确保得到连续，病人可以得到连续性的治疗与护理。

1．6 预防过早出院 促进早期出院要在提高病人及家属生活质量的前提下才能实行，防止单纯追求缩短住院天数而导致病人出院后病情恶化，从而增加再入院的可能性。护士必须对病人进行评估达到出院标准才能出院，决定病人的最佳出院时机［］。

2 国内实施出院计划现状

20世纪90年代，香港学者研究表明，有效的出院计划服务可以降低病人再入院率，不断探讨实施出院计划服务的障碍，如何更有效地进行出院计划服务［7－9］。早在20世纪80年代我国就有学者提出出院计划，但未得到太多关注。近年来因为医疗需求增加，出院计划得到学者们的关注，在2010年前学者们重点探讨出院计划工作模式、护士职责及介绍国外经验［3，4，10］。目前我国学者积极探讨适合我国国情的出院计划服务并在临床上进行研究应用。

2．1 出院计划团队组建 与国外出院计划服务相比，国内的出院计划服务处于起步阶段，从出院计划团队建设来看，有研究提到责任护士评估、制订计划，同时向主治医生进行反馈［11，12］；有研究将医生与护士纳入到研究小组［13，14］。陈琴等［15，16］在对慢性阻塞性肺疾病的出院计划的研究中，则组建了综合研究团队，并根据国情和现有条件提出实施计划出院的护士需要具备的条件。黄斌英等［17］在对脑卒中后抑郁病人进行出院计划时，将责任护士、主任医师、主治医师、康复师、专科护士和社区护士同时纳入出院计划小组，专科护士为决策者，这与英、美等国团队人员组成一致。从出院计划团队小组成员来看，目前国内进行出院计划的团队仍以医院内护士为主，医生是逐步参与进来。部分研究显示，我国学者已经逐步尝试将专科护士、社区护士纳入团队中，打破以往仅由病房护士来承担的局面，渐渐体现多学科合作，但目前仍未形成专业性团队。

2．2 出院计划过程 近年来，众多学者尝试在不同领域进行出院计划服务的研究，取得了一定效果。孙皎等［11，12］在研究评估内容中包含了护理者情况，出院后医疗、护理的利用需求意向，然后提出计划，实施和追踪。石霞等［13］在病人入院时了解病人病情、病人及家属对吞咽功能障碍了解情况，在住院期间进行干预，出院前了解病人出院后能够利用的有效资源，出院后第2天与2个月后进行家庭随访，期间每周进行1次电话随访。胡冠琼等［14］对早产儿实施出院计划的研究中，主要评估内容包括了解孕期母亲和胎儿健康情况和家庭的经济情况、早产的原因、出生时Apgar评分，患儿出院后发放《早产儿医院外家庭护理指导》手册，并定期电话访问。陈琴等［15］在研究中提出建立出院计划文档，之后进行病人及照顾者的干预，建立慢性阻塞性肺疾病病人QQ群，进行个性化健康教育，出院后出院计划文档转交社区护士，每2周进行1次电话随访，1个月、3个月、6个月入户随访继续实施干预。病人出院后研究显示：出院计划服务可以提升慢性阻塞性肺疾病病人自我照护的认知能力，减少疾病加重次数及再入院，提高生活质量。黄斌英等［17］的研究中，病人入院后24h内评估健康状况、身体功能状态、抑郁水平、自理能力及出院后可利用的医疗资源等，评估后制订计划，然后实施。由专科护士为主导进行健康指导和宣教，出院后专科护士与康复师、家属、社区人员密切联系，转介病人给社区护士，社区护士定期进行随访，专科护士在病人出院后1周及出院后1个月、6个月共进行家庭随访3次，期间每月进行电话随访。

出院计划服务目前仅在国内脑卒中病人、慢性阻塞性肺疾病病人和早产儿等领域进行探讨，其他领域尚未涉及。目前，国内出院计划包括评估、制订计划、计划实施及出院后的延续护理几个步骤，仅有少数研究将出院病人转介给社区。在今后的研究中，可以尝试在各个领域进行研究，组建专业的团队，充分调动专科护士、社区护士、病人及家属的积极性，在借鉴国外经验的基础上探讨适合我国国情的标准化流程。

3 对我国护理发展的启示

3．1 重视专科护士的发展 有研究表明，护士主导出院计划改善了护理质量，可满足病人的需求，提高病人的满意度［18］。护士在出院计划服务团队中是决策者，组织制订、实施出院计划的护士应具备丰富的临床经验、较高水平的专科知识与专业自信。接受由专科护士制订和组织实施出院计划的病人在对自己疾病、治疗及护理等方面相关知识的了解程度、自我照护能力和对护理的满意度方面效果更佳。出院计划的提出势必加大临床护士的工作量，同时提高了对临床护士的能力要求。国外参与出院计划服务的决策协调者一般为高级实践护士，而国内目前临床上具有硕士学历的护士较少，但专科护士近年来得到了大力发展，如肿瘤专科护士、造口／伤口专科护士、透析专科护士、PICC专科护士，等等。建议我国在大力发展专科护士的同时给予相应的定位，使其充分发挥专科护士的作用。

3．2 加快社区卫生服务建设 社区卫生服务在出院计划中扮演重要角色，病人出院时社区护士要协同临床护士安排病人出院，定时参加医院病例讨论，访视病人并做好迎接病人的准备；收集病人信息，对病人进行评估；为病人在家中提供急需服务，防止病人再入院，如控制感染、输液、管道护理等；对病人进行健康教育。研究表明，社区护士参与出院计划能有效维持病人独立性［19－22］。国外实践表明，社区卫生服务的发展离不开医院的支持。病人出院，医院需要在最短的时间与社区联系确保医院与社区进行无缝连接，病人能够得到连续的医疗与护理。出院计划的有效实施需要社区卫生服务机构的大力支持和配合，而我国医院与社区卫生服务存在脱节，需要相关部门积极推动我国社区卫生服务的发展，使其与医院建立无缝隙连接，使病人得到连续性医疗护理服务。卫生部新医改政策指出：医药卫生体制改革的重点工作之一就是加强农村和城市社区卫生服务体系建设，这对未来我国开展出院计划服务提供了很好的契机；同时进行出院计划服务又能促进社区卫生服务体系的建设。

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