导航式服务在癌症病人中的应用现状1）

张亚奇，张振香，康佳讯，林蓓蕾，易景娜，张秋实

癌症病人医疗照护障碍的存在影响病人的疾病结局。调查显示，没有医疗保险、非裔、西班牙裔以及低收入病人较白色人种、高收入和有医疗保险的病人获得的癌症相关医疗照护明显较少，在癌症筛查后的诊断、治疗方面也有明显的延迟［1］。造成这种情况的原因是多方面的，已有研究者在病人层面、服务提供者层面及医疗卫生系统层面对医疗照护障碍的影响因素进行了调查研究［1－3］。也有大量文献证明，对障碍因素实施导航式服务能够降低癌症病人在癌症诊断和治疗上的延迟［4－6］。

1 导航式服务的介绍

1.1 导航式服务的定义 导航式服务最初是一种同伴引导模型，由志愿者帮助社交及经济方面弱势群体克服癌症照护过程中所遇到的障碍［7］。2004年，Freeman［8］提出，导航式服务的重要功能在于使具有癌症可疑症状的病人得到及时的诊断和治疗。导航式服务为针对医疗障碍的干预措施，一般具有以下几种共同特征：为病人提供一定阶段的癌症相关照护服务；强调对病人的跟踪随访，同时明确规定服务到某一步即为完成；以完成与某阶段癌症照护相关的一系列明确的健康服务为目标；致力于识别病人个体层面上对获得癌症照护服务的障碍；提供及时的诊断和治疗，降低病人的失访率，最终减少病人在获得癌症连续照护方面的延迟［9－11］。

1.2 导航式服务的起源与发展 1989年，美国癌症协会针对低收入人群举行了听证会，发现贫困人群的癌症护理需求因存在明显障碍而无法得到满足。这些障碍包括：①普遍存在的财政困难；②后勤方面的障碍；③社会与文化方面的障碍。据此，Freeman等［8，12］于1990年在纽约哈林区实施了第1个导航式服务项目。此项目的应用使乳腺癌病人的5年生存率由39%提升至70%。自此以后，导航式服务项目在美国广泛开展［13，14］，并得到了各级政府、基金会和社区组织的支持。

2 导航式服务的实施者及目标人群

2.1 导航式服务的实施者 在导航式服务项目中，提供服务的人员有很大差别，包括执业护士或护士、社工、健康教育者、临床工作人员、研究辅助人员以及癌症幸存病人［5，15－17］，在学历上有本科学历和硕士学历人员。

2.2 导航服务的目标人群 在癌症相关导航式服务项目中，其目标人群多为易发展成不良癌症结局的相关人群。Wells等［14］研究发现，美国现存的导航式服务项目的纳入人群为多种未得到充分医疗服务的人，包括平民区居民［18］、美洲印第安人［19，20］、低收入人群［21］、少数民族［22］和农村人口［17］。但也有一些导航式服务项目并没有特别针对以上人群，而是针对医疗中心［11，23］和管控医疗组织［15］的病人。一般来说，导航服务针对的是仅患有单一癌症的病人，且较多的研究对象是乳腺癌病人［16，24］，也有结肠癌及直肠癌［25］、前列腺癌［26］、肺癌［23］以及头颈部癌症［27］的病人，仅有少量文献介绍的是患有多种癌症［17，21］的病人。

3 导航员的工作内容

Parker等［28］将导航员提供的服务分为5类。①导航：包括解释各项检查的时间、地点和过程；询问履行医疗预约的障碍，发现病人关心的问题；倾听病人对治疗的恐惧；讨论下次预约时所需问的问题以及如何进行询问。②促进：包括确定现有病人的确切位置并保证他们会履行医疗预约；协调沟通；整合信息；寻求合作。③维持：包括鉴别潜在需要导航服务的病人；构建工作网和转诊程序；评估病人障碍解决情况。④记录及评估：包括记录导航员在提供导航式服务时的行为。⑤其他非导航式服务工作内容。

4 导航式服务的内容结构

4.1 确定服务对象 导航式服务的实施一般针对的是患有单一疾病的病人［29］，并在该疾病诊断、治疗、康复等过程中有医疗方面的障碍。在确定服务对象时，可根据研究的纳入标准，在病人同意的基础上确定［30］，也可由医师决定需要提供导航服务的病人类型［31］。

4.2 评估病人障碍 干预前，导航者先跟病人进行接触，确定病人在获取卫生服务方面的障碍。导航者可通过面对面或者电话的形式对病人进行访问［4］，访问时间根据评估内容而定，可为30min左右［5］，访问可通过半结构访谈的方式进行［32］。

4.3 确定干预措施 访谈后对病人描述的障碍进行分类［33］或对障碍程度进行分级［4］，医师可根据病人情况向导航员提出自己的意见［29］。导航员根据病人障碍情况和本地资源，整合能够解决病人障碍的资源与信息，制定导航措施，并确定干预的频率和方式。

4.4 实施导航 导航措施制定后主要由导航员实施，也可与医师及护士协作进行病人教育等活动［33］，在实施时指导病人与其配合，协同消除障碍。

4.5 导航式服务的作用 已有研究报道，实施导航式服务后，具有异常筛查结果的病人随诊依从性提高了21.0%～29.2%［5，34］，且筛检异常到诊断确认时间段内获取医疗服务的及时性得到提高。而Oluwole等［35］检测导航服务对于癌症检出人群的所处癌症阶段的影响，该研究的干预包括导航服务、免费癌症检查和具有文化敏感性的健康教育，发现晚期癌症的检出率下降。Ell等［5］的研究对研究对象进行了随机分组，发现与实施常规护理的病人相比，接受导航服务或咨询服务的胸腺癌病人能够更快、更及时地进入癌症治疗。也有研究证明，实施导航式服务后病人的筛查依从率得到了提高，但在这些研究中，导航式服务与认知行为干预或相关设备的提高相结合，不能直接判断导航式服务是否能够真正起到提高筛检率的作用［18，19，29，30］。Wells等［14］对已发表的导航式服务的相关文献进行分析，提出导航服务常在以下4个方面发挥作用：①克服健康卫生系统障碍；②提供从癌症预防到癌症治疗中的相关健康教育；③确定病人在癌症治疗中的障碍；④提供社会心理学支持。

4.6 导航式服务与已存在癌症照护服务的区别 在某些方面，导航式服务与其他为病人服务的相关机构有共同之处。与个案管理模式相比，导航式服务包含个案管理的工作内容，并有自己的不同之处。其中最重要的是，导航式服务针对的是病人的某种健康状况，而不是像个案管理一样为提高个体整体健康而设立泛化的目标。另外，导航式服务倾向于在给予一组具体服务的时间段内追踪病人的情况，而不是一味进行长期随访。病人权益拥护模式在解决与病人医疗状况相关的卫生保健、医疗账单、工作歧视等问题上与导航式服务相似。然而，病人权益拥护模式重点在完善卫生保健系统，而不是针对每个病人个体提供照护服务。而当导航式服务做上述工作时，目的是克服健康维护过程中预防、诊断、治疗上的个体化障碍和后勤方面的障碍。

5 小结

导航式服务是为促进病人健康而进行的针对障碍的干预性服务，目前作为一项新颖的、有效的促进癌症病人健康的方法逐渐被推广，并在美国及加拿大等地掀起了极大的研究热潮和资金投入。护理人员也应该根据病人目前所处的健康状态给予导航式服务，解决病人的医疗障碍。但是导航式服务目前还没有一个标准化的定义、干预内容和评价指标，在应用时需要根据服务对象的需求进行规范的界定。

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