连续护理国内外研究现状1）

季梦婷，周 嫣

连续护理是未来护理的发展趋势，高效的连续护理服务能给个人、医院、社区、社会带来积极的影响，对此已达成共识。国外早在20世纪40年代就开始了相关的研究，2010年，美国已将以社区为基础的连续护理项目列入法令，并投入大量资金。然而在国内，连续护理的发展尚处于起步阶段，在概念、内涵、意义、评价、发展等方面还需进一步探讨。

1 连续护理的定义与内涵

早在20世纪30年代，国外就有文献报道了医院与社会健康服务机构合作参与病人出院后的护理，这可视为连续护理的雏形；正式的连续护理概念最早明确提出于1947年。美国护理教育联合会和美国公共卫生护理组织联合委员会指出，随着护理模式由“以疾病为中心”转变成为“以病人及其家庭和社区为中心”，对病人的医疗服务不仅发生在医院，也应该无间断地延伸到家庭和社区；医院与其他护理场所之间必须有计划地双向沟通［1］。然而，当时上述连续护理的实践主要依靠私人护理提供者［2］。此后，连续护理的概念不断发展和演变，至21世纪初，连续护理的概念得到进一步发展和确认。2001年6月，由加拿大相关组织针对连续护理的定义和评估方法进行文献系统回顾和专家咨询［3］，明确提出连续护理定义的两大核心要点，一是注重个体化护理；二是随时间推移的护理过程，二者必须同时具备，缺一不可；同时，连续护理强调病人与护理人员之间的互动。总结了连续护理的3个方面，即信息的连续、关系的连续和管理的连续。其他一些相关概念，如整体护理、协作护理、无缝护理、以病人为中心的护理以及病人个案管理等与连续护理的概念有很大程度的重叠。同时，这些理念随着护理学科的发展不断丰富，也为连续护理这一概念的发展提供补充。各相关概念之间虽无明确界限，但核心价值是“一切以病人为中心”［2］。在国内，未有明确的“连续护理”定义及内涵，也缺乏相关的理论研究。最早提出于2000年全国外科护理学术会议，其中邓姝［4］提出：“脊髓损伤病人不仅需要住院时的护理，出院后也需要连续的护理。”2010年，田玉凤等［5］在院内开展全程责任包干护理试点病房，其倡导的“全程包干”理念强调“包干不仅是对在院病人，还延伸到家庭以及对家属的指导，尤其注重病人出院后复诊、用药和康复等指导”。随着优质护理服务工程的开展和深入，连续、全程的护理服务得到推广和认可，2012年推广优质护理服务工作方案中提出：要将护理服务领域延伸至社区、家庭，对出院病人进行随访，有条件的医院与社区卫生服务机构建立合作关系，满足病人需求，提高医疗资源利用效率［6］。

2 连续护理的模式与途径

连续护理模式的基本框架包含5个基本元素，即护理人员、病人及家庭成员、接触方式、知识基础和环境［7］。1967年，美国儿科学会针对慢性病儿童提出了“以病人为中心的健康之家”模式，后于2002年扩充；美国家庭医师学会和美国医师学会也先后提出了类似的护理模式，其主要内容包括：电子化记录病人信息；根据电子记录随访；针对病人开展健康教育、协助病人自我管理、指导病人改变生活方式。该模式的重点在于鼓励并授权病人由被动转为主动，积极参与护理过程［8］。也有研究者提出“以护理人员为指导”的护理管理模式［8］，其核心理念在于护理团队提高病人的积极性和自我效能，以改善其生活方式和健康状况。连续护理在我国的开展主要集中于经济较发达的地区。2005年，毛惠娜等［9］于广州试成立“连续护理服务中心”，挂靠护理部，抽调医院有5年护理工作经验、沟通能力强的护理骨干对出院病人开展连续护理。本辖区内的出院病人，根据个人需求，以上门服务为主；辖区以外的出院病人以电话服务为主。2008年广州市率先将社区服务机构纳入三级甲等医院直接领导管理范围，使三级医院的医疗服务向社区传递，保证居住地在广州市的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人出院后均有社区卫生服务机构接手后续服务。这一模式利用三级甲等医院扶持社区医院，共享大型医院先进的管理经验和资源，使社区医疗护理质量不断提高［10］。王少玲等［11］根据社区护理的“奥马哈系统”，提出了以循证为基础的4C（全面性、合作性、协调性、连续性）护理模式，要求病房护士和社区护士密切配合，为病人提供出院前准备及出院后家庭随访个案管理方案。吴晓冰等［12］调查显示，病人对连续护理服务的需求主要包括生活照顾、专科护理服务、特色医疗服务、社会支持4个方面。建议通过医院综合管理部门，采取市场运行体制，为病人提供优质的连续护理服务。在运行中加强成本核算，建立护理效益分析模式；必要时结合家政服务部门以及后勤支持部门，为病人提供特色医疗护理服务，如绿色就医通道、接送服务、预约挂号及医疗器械的供给与维护等。2012年，上海市第十人民医院构建了医院—社区—家庭三元联动健康照护模式，形成社区—医院—社区环形全程式护理服务路径［6］。根据社区护理的需求，建立由门诊健康教育护士、病房护士以及社区护士组成的护理专业协作小组，以电子健康档案形式实现信息的交流和共享，并利用先进信息系统为病人提供远程会诊。2013年，上海市4所三级医院试行全程责任制护理，即病人出院后由责任护士与病人所在的社区卫生服务中心无缝对接，定期随访；社区护士在接到辖区医院病人出院通知后第一时间到达病人家中，开展后续护理工作。

3 连续护理中的出院计划

在发达国家，病人的出院计划被认为是使病人得到有效连续护理的基础保证，是连续护理的重要组成部分［13］。实施有效的出院计划已得到医学护理工作者和政府健康主管部门日益广泛的重视和认可，并已制定相应的卫生政策，以保障病人能够得到必要的连续护理［14］。1990年，Rorden和Taff提出的出院计划是包含多步骤、多阶段的过程，要考虑病人医疗需求、心理状态、经济状况和社会环境等多方面内容［15］，并能预测病人护理需求的变化，保证连续护理的实施。美国医院协会（AHA）也提出：出院计划是一个集中性、协调性、多学科整合的过程，其核心是评估和明确健康需求，接洽相关机构或部门，实施并评价［16］，通过多学科专业人员与病人及家属的共同合作，确保病人在出院后获得持续的健康照护［17］。因此，在美国出院计划已成为医院评定的标准之一，并列为病人的权利之一［18］。护士决策在出院计划中显得尤为重要，由护士主导的、经过精心设计并得到多方团队支持的出院计划已被证明能够提高病人出院后的护理质量，改善预后，同时能减少政府、保险公司和家庭的医疗开支。英国、美国等发达国家和我国香港地区已经制定相关法规并实施出院计划，达到了预期的效果［16］。但护士在出院计划中的角色和职责及病人期望等问题尚未明确［13］。同时，病人的出院计划常在快节奏、嘈杂的医院环境中进行［19］，病人多样的需求、护士繁重的工作量和有限的工作时间等均会导致出院计划不足或错失良机［20］。并由此导致不良事件，包括护理需求未满足、非预期的疾病恶化或并发症的产生、心理困扰、康复率降低、再入院及死亡［13，21］。

4 连续护理的临床实践和应用

目前，连续护理的实践主要集中在慢性疾病、药物依赖和精神疾病等方面。国内外已有大量研究证实，连续护理对慢性疾病如高血压、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等有积极影响。通过合理的个体化连续护理干预，可以显著提高慢性病病人依从性和自护能力、改善生活方式、稳定病情、改善预后、提高生存质量，有效降低并发症发生率和复住院率，实现最大限度回归社会的目的，并能减轻家庭、社会的经济负担。通过对药物依赖病人进行电话随访，可以提高病人依从性，改善生存质量和心理健康状况，降低复吸率［22］。针对精神疾病病人，其出院后特别需要长期的随访服务，连续护理的落实对病人本人以及社区支持系统都能发挥积极作用［23］。值得注意的是，在精神病病人的连续护理中，信息的连续十分困难：一方面各个健康服务提供者之间缺乏交流与合作；另一方面出于对病人隐私的保护，在未经病人本人准许的情况下，病人的信息无法传递。因而，需建立一个相互合作的有组织的服务系统，实现病人转介的无缝化［23］，将信息由医院护士直接交接至社区护士，并由社区护士制定详细的护理计划，确保涵盖所有相关的护理问题［24］。

5 连续护理的效果评价

“连续护理”由于定义的不确定，以及缺少合适的测量工具，常常难以精确评价［25］。目前，大多数测量工具或是未能评估连续护理的所有内容，或是效度或数量不足［26］。1976年，Shortell［27］提出利用基尼指数和集中指数评价连续护理。1977年，Bice等［28］在此基础上提出了连续护理（COC）指数。评估连续护理的指标主要可分为两大类，第一类是指“不连续”的情况变为“连续”后护理质量是否提高；第二类包括各种记录连续护理的具体信息和文书，这通常默认了连续护理对于护理质量的正向作用。第一类指标包括：①个体评价，如病人就诊情况、疾病发作情况、访视情况；②健康机构整体评价，如失预率、重复检查次数、体检次数、转介信回馈率、病人流失率等；③病人满意度评价。第二类指标包括：①是否定期复查，并为病人提供临床检查和咨询意见等；②专责护士是否了解病人情况，并积极关注和倾听病人且做好解释工作；③是否依据病人不断变化的需求或状况灵活改善护理服务内容；④是否实现不同人员、不同机构间连贯一致的相互合作［29］。另外，可记录随访人员的变动和随访次数，以及病人与护理人员关系持续时间、信任程度等。由此可见，制定全球通用的连续护理评估标准十分困难，须根据实际情况选择易测且有意义的指标［7］。加拿大卫生服务研究基金会的建议是：从整体上进行评价，包含关系、信息和管理3方面，评价病人的连续护理轨迹，注重病人的直观感受，并对不同慢性疾病的连续护理分类评价［3］。

6 我国连续护理的发展趋势

连续护理的推进是护理专业发展的趋势，同时也存在很多需要解决的问题，主要体现在出院后访视制度与医院临床工作脱节，病人与医护人员不能建立相对稳定的关系，护理人员短缺、负担过重，多学科护理团队尚未形成；更重要的是，缺乏政策、财政的支持，以解决授权和收费问题［30］。为此，各项科学技术在连续护理领域得到应用；美国电子健康档案应用于慢性病及产后病人的跟踪随访［31］，病人持有记录是现存医疗护理记录的有效补充［32］，建立公共的病人信息数据库也有利于实现信息连续，有助于病人的无缝化管理。最后，跨学科连续护理团队的组建具有重要意义［33］；连续护理的计划与实施需要多方的共同参与，包括社会健康服务机构、医院、学校（指护士专科学校及有设置护理专业的大学）、政府监督管理部门、社会机构以及由单位领导组成的咨询委员会［34］；在连续护理的实施中应有专职专责护士，还应包括医生、社会工作者、营养师、药剂师、康复理疗师、管理人员和行政人员等［35，36］。

7 小结

连续护理服务使优质护理服务延伸到病人出院后的治疗和康复中，体现了以病人为中心的人性化医疗服务宗旨，有效的连续护理能赢得病人的信赖和满意，提升医院的信任度和市场竞争力，对医疗知识的普及、提高病人出院后的生活质量以及节省家庭和社会资源等方面有着重要意义。高效的连续护理可给予病人及家属不间断的跟踪教育和心理支持，有效提高病人依从性及自我管理能力，改善病人健康状况和生活质量、保障病人治疗效果，降低病人并发症发生率和急诊访问率，降低医疗成本。

［1］ Joint Committee of the NLNE and NOPHN on the Integration of the Social and Health Aspects of Nursing in the Basic Curriculum，Irene Carn，Subcommittee to Study the Hospital Referral of Patients for Continuity of Nursing Care and Harriet Frost．Hospital referral of patients for continuity of nursing care［J］．The American Journal of Nursing，1947，47（11）：761－764．

［2］ Uijen AA，Schers HJ，Schellevis FG．How unique is continuity of care：A review of continuity and related concepts［J］．Family Practice，2012，29（3）：264－271．

［3］ Reid R，Haggerty J，McKendry R．Defusing the confusion：Concepts and measures of continuity of health care［C］．Ottawa：Canadian Health Services Research Foundation，2002：1．

［4］ 邓姝．脊髓损伤病人的康复指导［G］．大连：中华护理学会，全国外科护理学术会议暨专题讲座论文汇编，2000：338．

［5］ 田玉凤，王静，李茶香．实行全程责任包干打造特色护理服务［J］．护理研究，2011，25（4B）：1021－1022．

［6］ 施雁，王西英，孙晓．糖尿病病人三元联动健康照护模式在连续护理中的应用［J］．中国护理管理，2012，12（9）：8－11．

［7］ Rogers J，Curtis P．The concept and measurement of continuity in primary care［J］．Am J Public Health，1980，70：122－127．

［8］ Baker LC，Marie B．Evolution of the chronic care role of the registered nurse in primary care［J］．Nursing Economics，2010，28（6）：409－414．

［9］ 毛惠娜，刘雪琴．出院病人延续护理服务模式的探讨［J］．护理研究，2005，19（7B）：1294－1295．

［10］ 关丽婵，陈美珠，赵娟娟，等．慢性阻塞性肺疾病病人连续护理的探讨［J］．中国医药前沿，2008，3（18）：35－37．

［11］ 王少玲，黄金月，周家仪．建立慢性阻塞性肺疾病连续护理的循证实践［J］．中华护理杂志，2009，44（5）：431－434．

［12］ 吴晓冰，李平东．住院COPD患者对延续性护理需求分析及运行模式探讨［J］．中国医疗前沿，2012，7（11）：94－95．

［13］ Lori M，Diane E，Kathryn H．Illuminating hospital discharge planning：Staff nurse decision making［J］．Applied Nursing Research，2010，23：198－206．

［14］ 赵岳．出院计划——病人出院过程中的连续护理模式［J］．继续医学教育，2006，20（29）：5－7．

［15］ Watts RJ，Pierson J，Gardner H．How do critical care nurses define the discharge planning process［J］．Intensive and Critical Care Nursing，2005，21：39－46．

［16］ 赵岳．探讨连续护理过程中出院计划模式的应用［J］．中国护理管理，2007，7（7）：78－80．

［17］ 刘凌，付伟．英美两国出院计划发展及其启示［J］．健康研究，2011，31（6）：455－459．

［18］ 汤维娟，李娟，孙菲，等．国内外出院计划服务的现状及启示［J］．护理管理杂志，2011，11（5）：330－331．

［19］ Coleman EA，Williams MV．Executing high－quality care transitions：A call to do it right［J］．Journal of Hospital Medicine，2007，2（5）：287－290．

［20］ Janice B．Discharge planning as part of daily nursing practice［J］．Applied Nursing Research，2007（20）：72－77．

［21］ Sackley CM，Pound K．Stroke patients entering nursing home care：A content analysis of discharge letters［J］．Clinical Rehabilitation，2002（16）：736－740．

［22］ 罗小燕．连续护理对海洛因依赖患者的影响［J］．中国疗养医学，2012（10）：911－913．

［23］ Farrell SP，Blank M，Koch JR，et al．Predicting whether patients receive continuity of care after discharge from state hospitals policy implications［J］．Archives of Psychiatric Nursing，1999，13（6）：279－285．

［24］ Marchinko S，Clarke D．The wellness planner：Empowerment，quality of life，and continuity of care in mental illness［J］．Archives of Psychiatric Nursing，2011，25（4）：284－293．

［25］ Servellen G，Fongwa M，Errico E，et al．Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］．Nursing and Health Sciences，2006（8）：185－195．

［26］ Uijen AA，Heinst CW，Schellevis FG，et al．Measurement properties of questionnaires measuring continuity of care：A systematic review［J］．Plos One，2012，7（7）：e42256．

［27］ Shortell SM．Continuity of medical care：Conceptualization and measurement［J］．Med Care，1976，14（5）：377－391．

［28］ Bice TW，Boxerman SB．A quantitative measure of continuity of care［J］．Medical Care，1977，15（4）：347－349．

［29］ Naithani S．Patients’perceptions and experiences of‘continuity of care’in diabetes［J］．Health Expectations，2006（9）：118－129

［30］ 黄金月．出院后连续护理所需的护理剂量及能达到的成效［J］．中国护理管理，2006（6）：156－158．

［31］ 王岚，赵岳．应用电子健康档案实施COPD患者的延续护理［J］．中国护理管理，2012，12（9）：12－14．

［32］ Gysels M，Richardson A，Higginson IJ．Does the patient－held record improve continuity and related outcomes in cancer care：A systematic review［J］．Health Expectations，2006（10）：75－91．

［33］ Burge F，Lawson B，Cummings I．Primary care continuity and location of death for those with cancer［J］．Journal of Palliative Medicine，2003（6）：911－918．

［34］ Carn I，Mole EW．Continuity of nursing care［J］．The American Journal of Nursing，1949，49（6）：399－390．

［35］ Laughlin CB，Beisel M．Evolution of the chronic care role of the registered nurse in primary care［J］．Nursing Economics，2010，28（6）：409－414．

［36］ 石霞，刘玉玲，王雪梅，等．老年慢性病病人出院后连续护理需求调查分析［J］．护理研究，2010，24（10A）：2563－2565．