适当硬度饮食方案在预防食管术后吻合口狭窄中的应用

原少清，李平东，宫玉翠，卢桂珍

食管外科手术治疗已经成为临床治疗食管疾病的主要手段之一，常见疾病包括食管癌切除术、食管良性肿瘤切除术、食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）、食管憩室修补或切除术等。术后吻合口狭窄是食管术后一种常见并发症，病人会有不同程度的吞咽困难，严重者甚至要采取扩张、支架置入、ECT、手术或电磁波等方式进行治疗［1］，影响预后，降低了生活质量。我科通过对行食管手术病人术后早期进行适当硬度饮食方案指导，能有效预防术后吻合口狭窄的发生，缩短病人术后的住院时间，提高病人术后生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月—2011年8月在我科行胸腔镜下食管手术病人113例，其中男80例，女33例；年龄42岁～77岁（57.95岁±9.35岁）；食管癌78例，贲门癌15例，食管平滑肌瘤8例，食管裂孔疝、食管憩室12例。选择2007年1月—2009年9月61例病人为对照组，2009年10月—2011年8月52例病人为观察组。两组病人性别、年龄、病种情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组病人均在胸腔镜下行食管手术，术后留置胃管和十二指肠管；经X线、食管吞钡造影检查，确定无吻合口瘘后，予拔除胃管和十二指肠管。

1.2.1 对照组 遵循“半量清流－全流－半流－软饭－普食”的饮食原则。第1天在医务人员指导下进行，先试饮水，1h～2h饮10 mL左右温开水，饮水后严密观察病人有无呛咳和生命体征的变化，若无特殊变化第2天可进全流，如米汤、无油肉汁、果汁、蔬菜汁等，每次50mL～100mL，少量多餐，如果能够耐受则逐渐加量，进食全流约1周左右，改进半流食，半流食1周后无不适改软饭，过渡至普食。

1.2.2 观察组 同样遵循“半量清流－全流－半流－软饭－普食”的饮食原则。第1阶段：试饮水，1h～2h饮10mL左右温开水，第2天进全流，如米汤、无油肉汁、果汁、蔬菜汁等。第2阶段：第5天、第6天开始进食适当硬度饮食，如面条、牛肉丸、云吞等成型、光滑、易消化食物。饮食方案为每天2次或3次，每次3只～5只云吞、1粒或2粒牛肉丸，每只／粒咬烂吞服，进食前饮少量温开水以湿润食管。进食过程中应少量多餐、细嚼慢咽，防止进食过量过快，禁食辛辣、粗糙、过硬、霉变食物，以免发生吻合口瘘。第3阶段：在适当硬度饮食基础上逐渐过渡到软饭、普食。每次饭后30min，应保持坐位或半坐位，以防呕吐及反酸。

1.2.3 随访 采用电话随访方式对出院病人进行后续跟踪，具体为出院后两周、1个月、3个月、半年、1年，以后每半年1次，主要针对病人术后饮食习惯有无发生明显改变，有无梗阻感等不适症状，及时解答病人疑问并予指导，以此来提高病人生活质量。

1.2.4 评价方法 比较两组病人住院时间、吻合口狭窄发生率及因吻合口狭窄而致返院发生率。吻合口狭窄的诊断和分类如下：①轻度狭窄指进普食困难，半流质有时不畅，吻合口直径0.5cm～1.0cm。②中度狭窄指进半流质困难，流质顺利，吻合口直径0.3cm～0.5cm。③重度狭窄指进流质困难或滴水不入，吻合口直径0.3cm 以下［2］。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，两组间术后住院时间采用独立样本秩和检验，两组间吻合口狭窄发生率及返院率均采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组住院时间为31.26d±11.95d，秩均值为54.62；观察组住院时间为25.53d±8.39d，秩均值为36.90；观察组住院时间明显低于对照组（P＜0.05）。在吻合口狭窄发生率方面，对照组轻度狭窄10例，中度狭窄6例，重度狭窄2例，狭窄率为31.1%；观察组轻度狭窄4例，中度狭窄2例，无重度狭窄，狭窄率为13.5%，观察组狭窄发生率明显低于对照组（χ2＝4.957，P＜0.05）。在返院率方面，对照组因吻合口狭窄而返院治疗的病人有3例，返院率为4.9%；观察组返院病人1例，返院率为1.9%，两组比较差异无统计学意义（χ2＝0.121，P＞0.05）。

3 讨论

3.1 吻合口狭窄原因 吻合口狭窄是食管手术术后常见的并发症之一，其形成原因较多而复杂［3］：吻合方式的局限性及吻合技术不当；病人本身为瘢痕体质易形成吻合口瘢痕狭窄；术后长期进食流质，吻合口得不到食团扩张；吻合口处肿瘤复发。有报道认为，吻合口狭窄与吻合口的炎症、吻合口大小、黏膜对合不良、吻合瘘、吻合包埋或套入过紧等因素有关［4］。一旦形成吻合口狭窄，轻者只是感觉到饮食不适，重者则出现严重吞咽困难，致使营养不良，甚至要返院进行再治疗。

3.2 术后饮食指导 吻合口狭窄主要形成在术后1个月～2个月，术后3个月局部炎症及瘢痕化达高峰，瘢痕初期吻合口具有一定弹性及重塑性［5］。所以在食管手术术后早期，对吻合口进行及时、持续的机械扩张，可以使吻合口大小不致由于瘢痕挛缩而狭窄。因此，如何合理安排围术期饮食是影响食管癌病人全面康复的重要环节［6］。我科对食管手术病人进行全方位的围术期饮食护理，给予个性化的健康教育，对术后早期病人适时进行适当硬度饮食指导，适当硬度饮食在术后不宜给予过早或者过晚，手术应激是食管手术病人的重大应激反应，过早给予适当硬度饮食会刺激吻合口，影响伤口的愈合，可能会增加吻合口瘘的发生率；但是术后1周以后病人吻合口逐渐愈合，因此在术后5d或6d经X线及钡餐检查无吻合口瘘的情况下，早期给予适当硬度饮食，能防止吻合口愈合过程中狭窄的发生。此外需要严格控制摄取食物的硬度，禁止过硬饮食（如坚果）的摄入，防止对吻合口的过度刺激影响愈合。本研究表明，适当硬度饮食方案可降低吻合口狭窄的发生率（P＜0.05），缩短病人平均住院时间（P＜0.05），降低医疗负担。此外，由于胃位置、消化道解剖结构的改变，故病人进食后常感饱胀不适，消化不良，饱餐后常有胸闷、气紧等肺压迫症状，在病人康复出院的同时给予个性化的出院饮食处方并进行随访，及时解决病人在康复过程中遇到的问题，增强病人回归社会的信心和能力，吻合口狭窄一旦形成，病人或需重新返院进行治疗，不但加重病人家庭、社会的经济负担，还加重病人的心理负担。通过出院后的定期随访，护理人员向病人交代清楚发生上述症状的原因和克服的办法，同时给予个性化指导，这样不仅消除病人顾虑，同时也降低术后吻合口狭窄的发生率。

［1］何东权，武福礼，殷君太.食管癌术后吻合口狭窄的治疗［J］.川北医学院学报，2004，19（4）：220－221.

［2］刘杰.食管癌术后吻合口狭窄原因分析［J］.中外健康文摘，2011，8（12）：93.

［3］刘向阳.食管癌切除术预防吻合口狭窄临床分析［J］.中国实用医药，2009，4（20）：220－221.

［4］刘彦中.食管癌术后吻合口狭窄原因分析［J］.中国民康医学，2008，20（22）：2622.

［5］王烈，赵泽良，魏蜀良.食物扩张法预防食管胃吻合口狭窄［J］.实用临床医学，2011，12（1）：68.

［6］窦贺荣，韩世发.食管胃吻合术325例早期护理［J］.武警医学，2004，15（6）：476－477.