家庭医生及相关概念的界定和比较

张 雪，田文华

实践表明，初级医疗卫生服务体系在保障人群健康方面发挥了重要的作用，并日益受到重视。在西方发达国家，家庭医生是初级医疗卫生服务体系的重要组成部分，在保障人群健康过程中发挥了关键作用，并取得了显著成效。当前我国新医改为加强和促进社区卫生服务建设和发展提供了前所未有的机遇。在探索和实践的过程中，出现了诸如家庭医生、全科医生、通科医生等一些似是而非的概念，笔者从家庭医生的起源、发展、内涵和特点等角度进行界定和比较。

1 家庭医生的历史起源和发展沿革

“家庭医生”是我国对英文“family physicians/doctors”的汉译，是指在社区为居民提供基本医疗保健服务、担任居民健康“守门人”的基层医疗服务人员，美国和加拿大称其为家庭医生(family physicians/doctors)，英国、澳大利亚等国家则称其为全科医生(general practitioners，GPs)。

“家庭医生”一词最早出现于1966年由美国家庭医学教育委员会提交的Willard报告中。1971年美国家庭医师协会(american academy of family physicians，AAFP)决定:正式将之前的“全科医生”更名为“家庭医生”。由此可见，家庭医生是由全科医生衍变和发展而来的。

家庭医生的历史最早可以追溯到19世纪前的欧洲，那时能帮人治病的“医生”有三种:一种是在医学院接受过正规医学教育和两年学徒式训练，只为贵族和富人服务的医生(physicians);第二种是由木匠、理发匠等组成，利用自己行业的相关知识、经验和技能为穷人和农村居民治病的业余治疗者(healers/therapists);第三种则是由配药或卖药商人构成的药剂师。18世纪初，部分欧洲人移民至美洲新大陆，医生与普通民众产生了频繁密切的接触，并开始向其提供所需的医疗服务和照顾。为了满足民众日益增加的医疗需求，那些业余治疗者和药剂师便加入了行医队伍。他们把内科、外科和药剂的知识及技能结合起来，相互学习、借鉴和使用［1］，这样他们便都可诊治不同类型的病人，成为什么都可以应对的多面手(generalists)［2］。19世纪初时，欧洲也发生了同样的变化。为了区分不同于以往的医生和业余治疗者，英国的柳叶刀杂志(Lancet)第一次把这种多面手医生称为“全科医生”。这便是最早的“家庭医生”。直至19世纪末，全科医疗在医学领域占主导地位，几乎所有医生都是全科医生。

第一次工业革命大大促进了生物学、生理学、解剖学等基础医学学科的发展，使医学知识和技术朝着纵深的专科方向发展。1960年时，医学专科化达到顶点，专科医疗完全占据了医疗服务行业的主导地位，全科医生面临衰亡的危机。第一次卫生革命之后，医学模式的转变、疾病谱的改变和人口老龄化的趋势使人们逐渐认识到:诸如因社会环境和生活方式变化而导致的慢性非传染性疾病、心理疾病等问题是专科医疗服务无法完全解决的，过于细化的医学分科不仅无法提供完善的医疗照顾，而且还导致了医疗费用的急剧上涨。基于以上原因，人们更加深刻地认识到基础医疗(primary care)的重要性，重新审视全科医学和全科医生的地位和作用，开始呼吁从事基础医疗的全科医生的回归。

1947年，代表全科医生的组织——美国全科医疗学会(the america academy of general practice，AAGP)正式成立。1966年，由美国医学会的下设委员会提交的Folsom、Millis和Willard 3个报告促进并推动了家庭医疗专科的建立。其中，家庭医学教育委员会提交的Willard报告提出应该建立一个全新的家庭医疗专业，而“家庭医疗”和“家庭医生”等术语也在这份报告中首次出现。1969年，美国政府批准建立其第20个医学专科——家庭医疗，同时正式成立美国家庭医疗专科委员会(american board of family practice，ABFP)以负责家庭医疗专科的培训考核和证书颁发。1971年，美国全科医疗学会正式更名为美国家庭医生学会(AAFP)，同时将全科医生改称为“家庭医生”，改称全科医疗为“家庭医疗”，改称全科医学为“家庭医学”。

2 相关概念界定及特点

2.1 概念界定 (1)家庭医疗(family practice) 是指整合了临床医学、心理医学和社会医学等学科的相关知识，为个人和家庭提供连续性和综合性的健康照顾的医学专科，是美国医学的第20个专业［3］。(2)家庭医学(family medicine)是家庭医疗的学术领域，是指导家庭医生的理论依据。它包含两个部分:一是通过长期医疗实践产生的经验和知识技能;二是通过研究发展起来的新理论。家庭医学的特点包括:①是第一线的医学;②是以门诊为主体的医疗保健;③是一种专科性的医疗保健;④是以个人为中心、家庭为单位、社区为范畴的医学;⑤是一种持续性、全面性和协调性的医学［4］。(3)家庭医生(family physician) 是家庭医疗的执行者。美国家庭医生学会(AAFP)对其给出了如下定义:家庭医生是经过家庭医疗专业的教育和严格训练，拥有独特的知识、观点和技能，能为每一名家庭成员，无论其性别、年龄、生理、心理抑或社会问题，提供连续性和综合性的医疗保健、健康维护和预防服务的医生。

综上可见，家庭医生是在早期全科医生的基础上，整合了医学专科化发展的成果和行为科学、心理学以及社会科学等领域的最新知识的新型全科医生。同时，家庭医生也是医学教育和卫生服务适应社会需求变化的产物，是医学模式转变和现代医学科学发展的产物［5］。

2.2 家庭医生的特点 从英美等国的实践可以看出，家庭医生除具备社区医生的一般服务功能之外，其服务还具备以下几个特点:(1)从家庭医生的首要职责来看，家庭医生的主要任务是对病人进行首诊，并承担对病人的转诊。在欧美国家，居民若是生病必须先到签约的家庭医生处进行首诊，由家庭医生审核并决定是否需要转诊并办理后续就诊手续。(2)从家庭医生的作用来看，作为居民的健康“守门人”，家庭医生为居民提供有针对性、综合性和连续性的基本卫生服务，维护和促进居民身体、心理和社会三维健康;作为医疗服务提供系统的“守门人”，家庭医生对居民进行疾病的首诊和转诊，对病人进行有效分流，减少医院资源的浪费，优化卫生资源的分配;作为医疗经费的“守门人”，家庭医生参与医疗经费的使用管理，从而间接起到降低医疗费用的作用。(3)从家庭医生提供的服务来看，家庭医生主动服务于社区居民，除了疾病首诊外，还能为居民提供必要的健康指导和教育，提供持久性和整体性的照顾，确保医患关系的连续性。

3 家庭医生与全科医生的比较

1991年，世界家庭医生组织(WONCA)曾对全科医生的称谓发表一项声明:全科医生一词与家庭医生一词完全同义，只是顾及各国家的习惯叫法而不同［5］。对此，笔者以为，该声明中所说的全科医生指的是1971年后美、加等国变更了其称谓，但英、澳等国和地区依然保留，并沿用至今的全科医生。虽名称不同，但其内涵、功能和作用基本相同，所以英、澳等国的全科医生就是美、加等国的家庭医生。但是，若将家庭医生与更名前的全科医生相比较，二者已发生了本质变化。具体如下。

3.1 目标不同 全科医生强调的是一个“病”字，其服务的主要目标是治疗疾病，反映了生物医学模式的特点;而家庭医生强调一个“人”字，将人看成一个有机的整体，综合考虑生理、心理和社会等多方面的健康影响因素，除了治病，更为人们提供预防、保健、健康指导等综合性和连续性的基本医疗服务，体现了生理——心理——社会医学模式的特点。

3.2 作用不同 在全科医疗时代，全科医生的作用的就是为居民看病治病，解除病痛;现在，家庭医生不仅是居民的健康“守门人”，也是医疗服务提供系统和医疗经费的“守门人”，在为居民提供首诊和转诊服务的同时，间接起到了优化卫生资源分配、降低医疗费用增长的作用。

3.3 知识基础和学科内涵不同 全科医生的医学知识基础是建立在经验基础之上、缺乏一定专业理论深度的全科医学，还未形成科学、系统的学科体系;而家庭医生的知识基础——家庭医学，则以科学的现代医学理论为基础，是整合了临床医学、预防医学以及社会医学等相关学科的最新医学理论成果。

3.4 培养和培训体系不同 全科时代的全科医生并没有规范和完整的全科培训项目和体系，也没有行医资格的认证;而家庭医生必须在完成规定的医学课程，经过规范、严格的家庭医生培训项目的训练和考核，取得家庭医生执业资格后才能上岗，其培训和考核体系更为系统和完善。

［1］林洵.全科医学的起源与发展［J］.中国卫生人才，2001，3(1):34-35.

［2］余海.全科医学的产生、发展及其启迪［J］.全科医学临床与教育，2003，4(1):3-5.

［3］John WS，梁万年，李航.家庭医学专业的总瞰和历史(二)［J］.中国全科医学，2002，2(1):35-36.

［4］鲍勇，杜学礼，张安，等.中国家庭医生制度研究［J］.社区卫生保健，2011，10(1):1-5.

［5］吴春容.全科医生的起源［J］.中华全科医师杂志，2002，11(2):104-106.