拔T管后胆漏的诊断与防治措施

苗战军 韩宗明 赵同胞 李海青

河南开封市中心医院普外科 开封475000

胆总管切开、探查、取石及T管引流术，目前仍是治疗胆总管结石常用且较安全的治疗方法。一般在术后2周拔除T管，虽拔T管后胆漏发生率低，但若不能及时正确诊断和处理，后果严重，甚至危及患者生命。2005-12—2012-12间，我们共收治18例拔T管后胆漏患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者中男8例，女10例;年龄52～78岁，平均64.6岁，＞65岁者12例。胆总管结石并胆囊结石12例，单纯胆总管结石6例。均行胆囊切除，胆总管探查、取石、T管引流术。肝功能异常6例，糖尿病3例，胆源性胰腺炎2例，肝硬化腹水1例。拔除T管程序:术后2周先夹管1～2 d，无不适后经T管造影，若胆总管下端通畅，未见残余结石，敞开引流24～48 h，无异常后，拔除T管。胆漏诊断依据:(1)拔T管后即刻出现腹痛拒按、呻吟不止、不能平卧、强迫体位等。可伴有不同程度的恶心、呕吐，腹胀，发热。(2)右上腹压痛，严重者出现右下腹或全腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。(3)B超或CT检查可探及腹腔积液，腹腔穿刺置管引流出胆汁，且拔管后第1天胆汁量＞100 mL者［1］。

1.2 治疗方法13例患者立即由原T管戳口插入导尿管接负压吸引。其中12例腹痛局限右上腹，腹腔积液量少，治疗成功。1例保守治疗24 h后，腹痛、腹胀加重，伴恶心、呕吐、高热。出现移动性浊音。B超探及腹腔大量积液，而行手术治疗。4例经内镜置鼻胆管接负压引流，结合B超引导腹腔穿刺冲洗引流。2例因腹痛症状重，腹腔积液多，立即剖腹手术，术中探查发现腹腔有大量胆汁淤积，经吸尽胆汁，彻底冲洗腹腔，重新放置T管、盆腔及T管周围引流。所有患者均辅以抗炎、镇痛、抑制消化液分泌、营养支持及维持水、电解质平衡等措施。

2 结果

本组患者均获治愈。随访6个月，患者恢复良好。

3 讨论

文献报道［2］拔T管后胆漏的发病率近年有上升的趋势。应及时做好该病的诊断与防治等各项措施。

3.1 拔T管后胆漏诊断T管拔除后不久便出现右上腹或全腹部疼痛并逐渐加重。查体右上腹或全腹有压痛、反跳痛。伴有不同程度的恶心、呕吐，腹胀，发热。B超或CT等影像学检查示肝周、膈下或盆腔积液。血常规示白细胞及中性粒细胞升高，腹腔穿刺抽有胆汁即可明确诊断［3］。

3.2 拔T管后发生胆漏原因(1)患者原因:术前患者身体状况差，如高龄、消瘦、贫血、低蛋白血症及腹水，接受放、化疗者，导致T管窦道形成能力下降。本组＞65岁者12例、合并黄疸肝功能异常6例、糖尿病3例、肝硬化1例，均可降低组织愈合能力。其中1例黄疸和1例肝硬化患者术中证实窦道形成不完全。(2)手术原因:术中损伤胆总管壁内血管，影响胆管血供。T管型号选取不合适，留置横臂过长，中间未行“V”型修剪。胆总管缝合过密，误缝T管。未行大网膜包绕T管和填塞肝下间隙。手术中使用防粘连剂如医用几丁糖，使纤维窦道形成不全。(3)拔管原因:胆总管缝合过紧或者误缝T管拔管时导致胆总管撕裂。拔管时用力过大、过猛导致管壁撕裂，发生胆漏。

3.3 拔T管后胆漏预防与治疗

3.3.1 预防措施(1)术前预防措施:纠正贫血、低蛋白血症等营养不良状态。合并糖尿病者积极控制血糖。黄疸肝功能异常者给予减黄护肝治疗，必要时行PTCD术前减黄。肝硬化腹水，术前要控制腹水。(2)术中措施:建议使用橡胶材料的T型管，因其管壁毛糙，对机体组织刺激大，形成窦道能力强，极少发生胆漏。选取型号合适的T管，横臂不宜过长，中间行“V”型修剪。缝合胆管壁时松紧要适中，以免影响管壁的血供、不能缝合T管短臂。胆管壁缝合完毕后，将大网膜覆盖于T管周围。为避免影响窦道形成，手术结束前应尽量不用防粘连药物(如医用几丁糖等)。(3)术后措施:继续纠正贫血、低蛋白血症等营养不良状态。控制血糖，改善肝功能。对于年老体弱、体质消瘦、营养不良、合并糖尿病、肝硬化腹水患者，适当延长拔管时间，4周以上可能更为安全［4］。拔管时必须常规行夹管试验和胆道造影，观察有无残余结石或胆总管下端狭窄。部分学者建议拔管前行窦道造影，以观察窦道是否形成充分［5］。

3.3.2 治疗措施(1)保守治疗:对症状较轻，腹痛局限、胆汁漏出少者通过从原T管处插入合适的导尿管接负压吸引。辅以禁食、胃肠减压、抗感染、补液、镇痛、抑制消化液分泌、营养支持及纠正水、电解质紊乱等。本组12例患者通过此方法治愈。(2)内镜治疗:本组中4例经内镜置鼻胆管，鼻胆管上端超过漏口位置，外接负压吸引器引流，结合B超引导腹腔穿刺冲洗引流后均治愈。(3)手术治疗:保守治疗过程中，若腹痛加重，腹膜炎体征明显、范围扩大或腹腔积液较多，腹腔穿刺引流效果差，应尽早开腹手术。本组1例保守治疗24 h后出现腹痛、腹胀加重，移动性浊音阳性。B超探及腹腔大量积液，伴恶心、呕吐、高热，而行手术治疗。2例因症状重，腹腔积液多，立即剖腹手术。3例患者术中均发现腹腔有大量胆汁淤积，经吸尽胆汁，彻底冲洗腹腔，胆总管重新放置T管，盆腔及T型管周围放置引流后治愈。

［1］黄志强.黄志强胆道外科［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:407-415.

［2］孙振纲，杨志奇，张善艳.拔T管后胆漏35例治疗分析.长江大学学报(自科版)，2005，2(9):262-269.

［3］周兆平.拔T管后胆漏的原因及预防［J］.局解手术学杂志，2009，18(2):107.

［4］张宝华，张永杰，张柏和.术后胆漏的综合处理［J］.中国实用外科杂志，2002，22(2):106-107.

［5］倪平志，汤可立，李克跃，等.如何预防和治疗拔T管所致胆漏［J］.遵义医学院学报，2011。33(3):254-255.