经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术23例观察

杨 刚 温儒民

徐州医学院附属医院泌尿外科 徐州221002

前列腺癌已成为世界范围内男性发病率第二高的恶性肿瘤［1］。随着PSA筛查的普及和前列腺穿刺活检的应用，越来越多的早期前列腺癌被发现［2］。Schuessler等［3］1997年首先报道腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)以来，LRP因其创伤小、视野清晰、解剖结构清楚、失血少及术后康复快等优势，治疗早期局限性前列腺效果较好。2010-05—2013-05间我院采用经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术23例患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者，年龄55～78岁，平均68岁。22例患者体格检查时发现前列腺特异性抗原(PSA)升高、直肠指检或经直肠超声检查发现前列腺异常结节而就诊，行B超引导下经直肠前列腺穿刺活组织检查证实为前列腺癌;1例因前列腺增生行经尿道前列腺电切术后病理确诊为前列腺癌。患者PSA:3.60～71.18 ng/mL。Gleason评分均≤7分。术前临床分期:T1期9例，T2期14例，患者均行放射性核素骨扫描、MRI及等影像学检查，未发现明显骨转移及局部淋巴结侵犯。术前心、肺、肝、肾功能基本正常。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。患者仰卧位，臀部垫高，调节手术床头低脚高20°～30°，双腿分开30°左右。常规消毒术野，留置F18双腔气囊导尿管。取脐下纵行切口2.0～3.0 cm，依次切开、分离各层组织至腹膜外间隙，置入自制气囊，建立腹膜外操作空间。于脐下切口置入10 mm Trocar，缝合固定，置入腹腔镜，直视下于髂前上棘与脐连线中上1/3处置入12 mm Trocar，中下1/3处置入5 mm Trocar，右侧对称位置置入12 mm Trocar及5 mm Trocar。超声刀沿腹膜外分离，进入Retzius间隙，分离膀胱前壁与耻骨，并向前列腺尖部游离，切除间隙内多余的脂肪组织。沿前列腺外侧切开双侧盆内筋膜，离断耻骨前列腺韧带，暴露韧带深面的阴茎背血管复合体，用2-0可吸收线先“8”缝扎阴茎背血管复合体。牵拉导尿管，辨认膀胱颈，横行切开膀胱颈前壁，分别向两侧切开膀胱颈后唇，直至完全离断，注意勿伤及输尿管开口。在膀胱颈和前列腺之间切开狄氏筋膜前叶，显露两侧精囊，切断两侧输精管。牵拉输精管及精囊，于两侧精囊根部下方1 cm处横向剪开狄氏筋膜后叶，用双极电凝充分止血，以免影响术野，显露直肠前脂肪。在狄氏间隙游离前列腺两侧叶的后面至前列腺尖部，于前列腺5、7点位置用Hemolok阻断前列腺血管蒂，再切断阴茎背血管复合体，充分游离尿道，剪刀锐性切断前列腺尖部尿道前壁，显露尿管，退出导尿管再切断尿道两侧及后壁。向上牵拉前列腺，显露并剪断尿道直肠肌，完全游离出前列腺。2-0单股可吸收线连续缝合缩小膀胱颈，自9点处逆时针连续缝合膀胱颈及尿道，更换F18导尿管。经导尿管向膀胱内注入生理盐水150 mL，检查吻合口无明显渗漏，向导尿管气囊注水，固定导尿管，彻底止血，检查无活动性出血后，取出标本，留置乳胶管引流接负压吸引。

2 结果

23例手术均顺利完成，无中转开腹病例。手术时间105～300 min，平均150 min。术中出血量120～800 mL，平均240 mL。术后保留导尿16～22 d，平均18 d，拔出导尿管后3例出现轻度尿失禁，经提肛等辅助治疗，3个月后无真性尿失禁发生。术后病理报告示标本切缘阳性1例，术后行全激素阻断治疗3个月。术后前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)均＜4.0 ng/mL。1例因其他原因死亡。术后随访3～12个月，无生化复发。

3 讨论

LRP现已成为治疗局限性前列腺癌的首选术式［4］。目前，大宗病例报告显示经腹膜外途径LRP在根治肿瘤、术后排尿控制及勃起功能保持方面的疗效与经腹腔途径手术相似，同时具有腹腔干扰小的优势［5-6］。我们对本组患者采用了经腹膜外途径L R P，结合复习相关文献，将体会总结如下:LRP的适应证为患者预期寿命＞1 0年、PSA＜2 0 ng/m l、Gleason评分＜7、T1～T2期肿瘤。T 3期肿瘤患者术后切缘阳性、淋巴结转移及复发风险较高，近年来对T3期肿瘤患者是否适合行LRP仍存在争议。对局限性前列腺癌患者术中是否行区域淋巴结清扫还存在争议，有学者认为对于pNl患者行淋巴结清扫能改善预后［7］，但一般认为淋巴结清扫仅能提供肿瘤分期依据而对肿瘤治疗无益。我们根据患者的血清PSA、Gleason评分和临床分期进行前列腺癌危险分层，对于低危患者不予淋巴结清扫，中高危患者常规行盆腔淋巴结清扫术。术后随访3～12个月，无生化复发。阴茎背血管复合体出血是腹膜外前列腺癌根治术中常见并发症，可用纱布压迫止血，吸引器吸引保持视野清晰，贯穿缝扎止血或用双极电凝止血。直肠损伤是前列腺癌根治术最严重的并发症。Lein等［8］报道，l 000例腹腔镜前列腺癌根治术患者共发生直肠损伤33例(3.3%)。因此术前需常规做好肠道准备，术中助手常规行直肠指诊。术中如能及时发现损伤，则可在腹腔镜下完成一期修补。本组病例直肠后壁解剖层次清楚，用剪刀锐性分离，未见直肠损伤。吻合口漏尿的发生主要与吻合口张力以及缝合技术有关。离断膀胱颈及前列腺尖部时尽可能保留较长膀胱颈及后尿道，采用连续缝合的方式可减小吻合式的张力，吻合时助手按压会阴部使后尿道显露更多有助于术者行黏膜对黏膜吻合，吻合后导尿管牵拉固定等技术降低漏尿率。多数作者认为切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子［9-10］，前列腺尖部是切缘阳性最好发部位，主要和术者手术熟练程度及患者术前病理分期相关，本组一例切缘阳性患者术后采用辅助内分泌治疗，肿瘤控制良好。尿失禁是术后主要并发症，可能与尿道括约肌及神经损伤、膀胱颈开放过大等因素有关。我们认为在完整切除肿瘤的前提下尽可能多的保留一定长度后尿道，缝扎背神经血管复合体时注意进针位置避免损伤尿道外括约肌，膀胱颈开口过大时吻合前可先行膀胱颈成形，以利于吻合和减少尿失禁的发生。总之，腹腔镜下前列腺癌根治术手术过程复杂、操作繁琐，但只要熟练操作技巧，即可发挥其直视、创伤小，精确微创的特点，值得临床推广。

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