有创机械通气治疗老年呼吸衰竭的临床研究

孙平军，刘金丽，何 平

有创呼吸机与人的肺脏构成完全封闭系统，完全可以代替肺脏功能，在严重呼吸衰竭(缺氧、二氧化碳潴留) 或呼吸停止情况下，可代替肺脏维持呼吸，保证机体各大器官的功能，改善缺氧，迅速排除体内二氧化碳［1］。本文对我院2008年11 月—2011 年11 月采用有创机械通气治疗老年呼吸衰竭、呼吸停止患者60 例进行分析探讨，旨在进一步推广、完善有创机械通气的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 呼吸衰竭患者60 例，其中男32 例，女28例； 年龄60 ～92 岁，平均75.0 岁。按病种分为肺疾病组32例，其中慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28 例，慢性阻塞性肺气胸合并呼吸衰竭1 例，慢性阻塞性肺大疱合并呼吸衰竭3例。心脏病组28 例，其中原发性高血压、急性肺水肿、呼吸衰竭4 例，冠心病、急性肺水肿、呼吸衰竭13 例，冠心病、严重心律失常、呼吸衰竭6 例，老年退行性瓣膜病、急性心衰心律失常4 例，风心病、急性肺水肿心律失常1 例。

1.2 方法 60 例患者除按常规给氧、药物治疗外，迅速建立人工气道，经口气管插管36 例，气管切开24 例。人工气道建立后，接DriggⅡ型呼吸机。机械通气前情况： (1) 60 例患者均有昏迷或浅昏迷。(2) 呼吸频率＜10 次/min 40 例； 呼吸频率＞45 次/min 9 例； 呼吸、心脏停搏1 例。(3) 血气分析：60 例患者动脉血氧分压 (PaO2) ＜45mmHg，血氧饱和度(SaO2) ＜60%。机械通气设置： A/C 方式给予通气治疗，潮气量一般选用8ml/kg (肺大疱、气胸选用6ml/kg) ； 呼吸频率18 次/min，呼吸比I∶E=1∶2，吸氧浓度60%左右； 外源性呼气末正压(PEEP) 初选0 ～2cmH2O，急性肺水肿加用PEEP 5～10cmH2O； 气道压力报警上限40cmH2O； 分钟通气量报警设置3 ～10L/min。上机后观察患者意识状态、血气分析等。脱机条件： 意识清，自主呼吸恢复，原发病及并发症得到控制，痰量明显减少； 血气分析： PaO2＞60mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2) ＜50mmHg，吸氧浓度＜40%，SaO2＞90%，潮气量稳定，自主呼吸频率20 次/min 左右。脱机方式： 采用同步间歇指令通气(SIMV) 或SIMV+压力支持(PS) 脱机。

1.3 统计学方法 计量资料采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 脱机成功，好转出院40 例(66.67%) ，其中有6 例(10%) 经2 次以上插管和机械通气。死亡20 例(33.33%) ，其中未脱机死亡18 例(30%) ，脱机后2 ～8d 死亡2 例(3.33%) ； 主要死亡原因是多器官功能衰竭及严重的心律失常。

2.2 上机通气时间 上机通气时间1 ～38d，平均7d。有3 例插管超过21d 后改为气管切开。

2.3 通气过程 (1) 早期有5 例出现呼吸性碱中毒，需要调整呼吸参数； (2) 有12 例急性肺水肿患者通气开始1 ～4h内SaO2＜90%，渐加用PEEP 5 ～10cmH2O，增加吸气时间，调整吸呼比I： E =1 ∶(1.2 ～1.5) ，可使患者SaO2＞90%；(3) 大部分时间峰压水平在20 ～50cmH2O，平台压15 ～40cmH2O，气道压力超过压力上限主要为气道内分泌物增多，通过吸痰、雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后，气道峰压可下调。

2.4 内源性呼气末正压(PEEPi) 监测 对通气时间较长的病例测定上机后及撤机前的内源性PEEPi，肺疾病组上机后PEEPi 为4 ～13cmH2O，平均7.9 cmH2O。心脏病组PEEPi 为0～6cmH2O，平均2.7cmH2O。肺疾病组明显高于心脏病组，差异有统计学意义(P ＜0.05) 。上机后经雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后测定PEEPi，肺疾病组为3 ～7cmH2O，平均4.8 cmH2O，吸入雾化剂后PEEPi 较吸入前下降，差异有统计学意义(P ＜0.05) 。心脏病组撤机前平均2.4 cmH2O，与吸入前比较，差异无统计学意义(P ＞0.05) 。

2.5 并发症 插管出血8 例(13.33%) ，患者不能耐受插管自行拔管5 例(8.33%) ，肺不张2 例(3.33%) ，通过床边支气管镜吸痰后复张，60 例均未出现气压伤。

2.6 撤机 采用SIMV 或SIMV +PS 成功36 例； 有3 例较长时间用SIMV 未能撤机者，改用PS 后，在1 ～3d 内撤机成功。

3 讨论

老年人因生理功能的减退，在原有心、肺疾病的基础上，劳累、受凉、感染等诱因作用下，易出现急性呼吸衰竭。对60 例老年患者采用有创机械通气治疗，成功率为67%，说明老年患者在急性呼吸衰竭常规治疗效果差时，特别是出现意识障碍时，有创(气管插管及气管切开) 机械通气是有效的治疗手段，使抢救获得成功。

怎样选择适当的潮气量，特别是在老年人生理功能减退的情况下，是临床应用呼吸机的实际问题。对60 例老年患者机械通气结果表明，用6 ～8 ml/kg 比较适宜。60 例均未出现气压伤，3 例肺大疱病例亦未出现气胸。通过监测SaO2和血气分析结果表明，多数病例能在短期内改善缺氧和二氧化碳潴留，部分病例PaO2达不到理想水平或SaO2未能达到90%的急性肺水肿患者可通过逐渐提高PEEP 水平，改善缺氧。2 例肺不张则可通过支气管镜床边吸痰得到解决。建立人工气道，主要经口插管或气管切开来完成，各有优缺点，要根据患者具体情况来选择。急性肺水肿患者经用PEEP 后，SaO2明显提高，提示对急性肺水肿的患者亦可以逐渐提高PEEP，增加肺泡的氧和，改善缺氧情况。通过对慢性阻塞性肺疾病患者PEEPi 测定，发现患者病情恶化，PEEPi 处于较高水平，明显高于其他心脏病患者。通过雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后，PEEPi 会下降，因此，认为急性肺水肿患者机械通气时宜加用适量的PEEP，而慢性阻塞性肺疾病患者则应用雾化吸入改善气道痉挛，保持气道通畅。采用SIMV 方法，逐渐减少分钟通气量、呼吸频率等对心肺疾病患者是较好的撤机方法，安全可靠，对应用SIMV 撤机不顺利者，改用PS 模式撒机。用PS 脱机时，脱机前吸气压力＜10cmH2O 则易成功。而SIMV+PS 撤机模式结合两者之优点，为一种较好的脱机方式。

1 孙治霞，韩丽华，申亚晖，等. 有创机械通气不同实施时机对慢性阻塞性肺疾病急性发作合并重度呼吸衰竭患者治疗疗效的影响研究［J］. 中国全科医学，2012，15 (3) ： 767.