心理社会因素与糖尿病的研究进展

刘瑞志，宫 静，王秋华

原发性糖尿病 (DM)是一种严重危害人们身心健康的慢性代谢性内分泌性疾病，其主要特点是以慢性持续性血糖水平升高为主。经过多年的研究发现，除了肥胖、遗传等生理因素以外，在糖尿病的发生、发展、转归过程中起到了重要的作用，同时也存在着心理社会因素。本文主要从患者的心理、不良心理反应、社会因素对糖尿病的影响及糖尿病的心理社会干预等进行综述，以期为该病的综合防治提供科学依据。

1 糖尿病心理社会因素的影响

1.1 心理社会因素对糖尿病的危险性 研究表明，2型糖尿病的发生除了遗传因素还和行为因素及生活方式有关。张毓洪等［1］对银川市社区202例和205例2型糖尿病患者做一个相应的研究对照，且对研究的结果做了单因素和多因素分析，结果表明，2型糖尿病的主要危险因素有高血压、高血糖、高脂血症、冠心病、缺乏活动、腹型肥胖、吸烟、环境 (不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成)等。唐晓君等［2］对重庆3717例人群进行详细调查并且做了1份记录，调查结果表明，此地区中老年2型糖尿病患者明显增高。当地2型糖尿病的主要危险因素是膳食中高能量、高脂肪摄入，缺乏体育锻炼。

1.2 心理社会因素在糖尿病发生、发展中的作用 心理社会因素在糖尿病的发生、发展过程中起到了重要作用。疾病过程的认知、情感、行为、态度、人格、价值体系等都受心理因素的影响;卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯、医疗水平等都受到社会因素的影响。生活事件与糖尿病的发生、发展有密切联系［3－7］。早在1个世纪以前，William Osler就注意到糖尿病的发生与病前发生的一些重大生活事件有关［5］。然而研究发现，生活中事件可能促使糖尿病的发生，也可能控制患者血糖［4－9］。一些研究认为，心理社会既相互影响同时也具有累加的作用。Landis等［10］研究认为糖尿病患者的病情变化与经历了8～18个月负性生活有关。Surwit等［5］研究发现糖尿病患者在3年前诊断前时遭遇的重大生活事件明显高于对照组。

Glasgow 等［11］、Janice等［12］探讨了心理社会支持、健康信念、社会经济状况、护理模式等心理社会因素对2型糖尿病的影响，结果发现，糖尿病患者有较低的经济状况和社会支持。Leoyd等［13］研究认为引起患者血糖控制不良的原因是有生活事件及负性生活事件的人际关系紧张、躯体疾病、不良情绪所导致或是有高应激性事件引起的高血糖反应。而Peyrot等［14］的研究表明，应激在应对的方式上起到了缓冲的效果，对应激后血糖产生了控制不良且对其有效的应付方式可采取相对的保护以避免应激的有害影响。

国内的姚树桥等［15］在对2型糖尿病进行了1年6个月的全程报道后得到的结果:在应激性生活事件的发生频度、强度和糖耐量减低这3种情况对正常人发生糖尿病有着明显的效果;同时糖耐量减低者的血糖转化也受到了社会支持，而且应对方式也起到了明显作用。姚树桥等［15］的研究表明，在心理社会因素在糖尿病发生中还提出了相关作用的理论结构，始终认为心理社会因素的应激在糖尿病发生的过程中起到惟一的作用。此外，姚树桥 (2000年)等［16］的研究说明，生活事件过于紧张使样本的血糖变化也受到影响，因而体质量、年龄对2型糖尿病也具有显著性的作用。进一步支持了紧张性生活事件可导致人类2型糖尿病的观点。蔡太生等［17］还发现，生活事件与糖尿病的发生存在一定联系，在前两年半时间内发生的生活事件和工作经济问题及总频数的糖尿病未发病组显著低于发病组。

1.3 糖尿病患者血糖控制在心理社会因素中的影响 2型糖尿病患者的血糖控制在心理社会因素中有着重要的影响。Does等［18］研究显示，导致2型糖尿病患者血糖控制不良的原因有人际关系紧张、不良情绪、躯体疾病、躯体困扰，因而都有可能成为负性生活事件及生活事件。Goetsch等［19］研究发现糖尿病患者在日常生活中的应激事件与血糖波动相关，此外高应激事件可能会导致明显的高血糖反应。同时Janice等［12］为了研究心理社会因素与血糖控制的关系，对323例患者的心理、内在、生理、外在因素进行了探讨和研究，得到的结论是与患者自我效能和经济有关。并且在国内的相关报道中认为对患者进行依从性的治疗可能会使血糖控制受到影响，若要是遇到自我能力差、消极、悲观的患者可用于消极应对的方式来治疗，但还是会影响到治疗的依从性［20－21］。因此，做到对患者情况有一定的了解后做相应的治疗方式，是提高患者依从性的有效方式。

1.4 糖尿病患者的人格研究 在国内外关于糖尿病患者的研究已有不少可以参考的报道，可得到的结论有所不同。Meuter［22］对500例非糖尿病患者和500例糖尿病患者进行研究，结果得知糖尿病患者缺乏自主性，总是抱怨生活的不适。国内李娜等［23］则观察糖尿病患者会情绪不稳定、心情烦躁、焦虑、紧张，对外界反应激烈、孤独、缺乏同情心、拥有敌意等。许秀峰［24］对82例2型糖尿病患者进行MMPI分析，显示糖尿病患者常以否认或压抑来释放压力;杨昆等［25］对90例2型糖尿病患者和30例正常人进行MMPI对照研究，发现糖尿病患者有不愉快、诉苦、企图博得同情;黄列军等［26］对106例2型糖尿病患者艾森克人格问卷结果分析发现，其特征有掩饰型、内倾型、不稳定型及个性等;而姚树桥等［15］研究未发现糖尿病患者病前在艾森克个性维度上有突出的人格特征。孙丽娟［27］运用16－PF对56例2型糖尿病患者进行人格分析发现，糖尿病患者情绪稳定性差，焦虑、紧张、敏感、易激动。在相互交流后得到研究结果的差异原因，是因研究人员采用的方式不同和病前病后的展开有关。因此人们所谓的“糖尿病个性特征”可能是因患者病后的情绪变化所导致的并不是特有的个性所在。

2 糖尿病患者的心理社会反应

人同时具有心理和生理双重属性，身心是相互联系相互影响的。糖尿病发生和发展过程中心理社会因素起到了重要的作用，同样糖尿病发病本身及其病情的发展变化对患者的心理社会功能也有影响。

2.1 糖尿病患者的认知功能 国外的研究表明，2型糖尿病患者的认知功能受到损害［28－29］，最常受损的是词语记忆能力［30］;糖尿病与认知功能减退之间存在着相关性，随着糖尿病的病程增加可能会引起病情加重［31］。国内的研究同样也支持2型糖尿病与认知功能障碍存在关系的观点。姜涛［31］通过对老年糖尿病患者的研究发现，老年糖尿病患者的日常生活记忆和实验记忆比正常老年人明显减退，特别是日常生活记忆下降幅度更大，提示糖尿病对老年人日常生活造成较大影响，降低了他们的生活质量。赵燕等［32］研究显示:2型糖尿病患者:(1)认知功能与糖尿病病期、并发症、血脂水平、精神质、情绪性、健康自评等因素相关，并且健康自评越差，精神质和情绪性越强，认知功能障碍就越严重;(2)注意力不集中，思维和分类概括能力明显下降;(3)记忆力下降，对学习新的知识带来很大的不便，旧的知识也很容易忘记。

2.2 糖尿病患者的心理健康状况 长期患病、病情反复、反复就医和严格的治疗程序以及经济负担等造成糖尿病患者沉重的精神负担和心理压力，糖尿病患者总体的心理健康水平较差。孙丽娟等［27］研究发现糖尿病患者在SCL－90总分、阳性项目数、躯体化、焦虑、恐怖、抑郁等方面明显高于对照组，在焦虑自评量表 (SAS)、抑郁自评量表 (SDS)结果中也表明，糖尿病患者有明显焦虑、抑郁性情绪障碍。国内其他研究也有类似的发现［33－34］。在糖尿病患者的诸多心理问题中，抑郁最为常见。国内报道糖尿病患者有26%有抑郁的表现［35］，而国外报道糖尿病患者至少有15%伴随抑郁［36］;且有研究发现，糖尿病患者的病程、经济水平、婚姻状态、性别、生活压力、种族、并发症等均与抑郁相关［37］。

3 糖尿病的心理治疗与行为干预

如前所述，糖尿病是由生物遗传因素和心理社会因素共同作用。遗传因素决定了个体对糖尿病的易感性，而诱发糖尿病发生的外部原因可能是各种心理社会因素。这也决定了糖尿病防治工作的综合性、复杂性，系统的心理行为干预必不可少。

3.1 健康教育 胰岛素的心理抵抗是由于各种错误认知所导致的对胰岛素治疗的心理障碍，同时加强健康教育知识是减轻糖尿病患者胰岛素抵抗的重要措施之一。王湘郴等［38］的研究显示，经过健康教育患者了解糖尿病的同时也重视了运动、治疗、饮食，并且在运动的时间上也慢慢的持久，患者的空腹胰岛素、空腹血糖、胰岛素敏感指数等得到明显的改善。可见健康教育帮助患者做到了良好的生活习惯，同时也有效地改善了患者的血糖。

3.2 心理行为干预 Peyrot等［14］的研究认为应付方式在应激的影响中起到了缓冲的作用，因此压制愤怒和相互排斥的方式可能会导致血糖控制不良，所以在选择有效的应付方式时应避免应激的有害影响。Surwit等［39］在研究2型糖尿病中认为，用应激的方式来处理可降低糖化血红蛋白 (HbA1c)，然而血糖控制的好坏与患者的家庭和处理方式有很大的关系。同时研究人员对研究的结果认为，对应激或反应激做些相应的改善可减少血糖波动、利于血糖控制及增加胰岛素的效果和作用。因此患者除了对饮食要控制以外，还必须将适当运动与药物治疗相结合。其常用的心理行为干预方法［40］如下。

3.2.1 认知行为疗法 糖尿病患者如有抑郁发生可通过认知行为技术来诊断不良认知，并选择用健康教育让患者处理家庭、婚姻、工作、社交等日常生活中的应付技术，督促患者调整行为方式如活动训练、饮食习惯等，并达到患者不良认知得到改善的目的［41－42］。认知行为小组鉴别了非理性的认知可以代替理性思维，同时对理性思维和不良思维采用相同的模拟刺激训练方式，做到让患者在现实的刺激中选择更理性的方式面对。每天患者接受完治疗后都会要求做些记录，对自己每天遇到的情况进行自我监测、评估。

3.2.2 生物反馈疗法 糖尿病患者采用生物反馈放松训练法来做辅助治疗，这是治疗方法的1种。McGrady［43］在研究中得知，生物反馈治疗法使患者在空腹血糖与餐后2h血糖均有明显差异。Lane［44］在研究中发现生物反馈放松训练法对糖尿病患者的血糖无明显影响。McGrady对治疗结果作了探讨，认为合适的病例选择是治疗成功的关键。

3.2.3 心理社会支持与干预 大量的研究表明，患者的社会支持系统与代谢控制和并发症有关，因此医务人员要同时从患者的内部因素和外部因素进行指导，使患者放心接受治疗。Gilden等［45］针对老年男性糖尿病患者及配偶糖尿病做了为期2个月的教育和训练，后随访发现有配偶者在糖尿病知识、生活质量、代谢控制等方面均明显优于后者。胡佩诚等［46］选择了合理情绪治疗的方法对35例糖尿病患者行集体心理治疗，35d后得出结果，选择集体治疗的患者血糖控制满意度明显高于接受正常治疗者。这些研究表明，家庭和集体对糖尿病患者的影响是非常重要的，因此，在糖尿病的综合治疗过程中，不仅要重视对患者本身进行糖尿病的健康教育，还要重视对其家人和其他人的教育，同时也是为糖尿病患者创造一个良好的家庭生活环镜与社会环镜。黄志英等［47］将2型糖尿病患者分为研究组与对照组进行研究，旨在探讨系统性心理行为干预的影响，研究组在常规药物治疗和糖尿病常规护理的基础上进行系统性心理行为干预，对照组仅进行常规药物治疗和糖尿病常规护理;其内容包括个别心理咨询、行为矫正、运动疗法、心理健康教育、家庭治疗等。研究结果发现，各项指标有显著差异，对患者的焦虑症状和抑郁症状采用心理行为干预法进行治疗，可减少住院时间和住院的成本及住院率，使患者生活质量得到改善，并保持血糖稳定。

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