谢晶日教授治疗胃癌的经验拾萃*

葛阳 张杨

（黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨150040）

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和病死率在各类恶性肿瘤中均处于第一位，严重危害人民健康。近年来中医药治疗胃癌取得了较好的临床效果，在一定程度上改善了患者不良症状，防止了复发和转移，延长了患者生存时间，提高了患者的生活质量。谢晶日教授30余年来一直致力于中医药治疗消化病的研究，积累了丰富的临床经验，对于胃癌的治疗有着独特的疗效，笔者有幸从师侍诊，受其教诲，略有心得。现将导师治疗胃癌经验略述于下：

1 病因病机，谨遵经典

中医原无胃癌病名，但中医学很早就对相关的症状及病因病机有了一定认识，一般属“胃脘痛、反胃、噎嗝、积聚、癥瘕”等病的范畴。《黄帝内经》百病始生篇云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。”《难经》五十六难提出五脏之积。《金匮要略》五脏风寒积聚病脉证并治第十二曰：“积者，脏病也，终不移……”并首创“癥瘕”病名，治以鳖甲煎丸等。华佗在《中藏经》中指出：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣，非独因荣卫壅塞而发者也”并出癥瘕方。《医学心悟》提出：“邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之。若积聚日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻，相兼为用。”张锡纯治疗胃癌从瘀血论治，创变质化瘀丸。谢晶日教授总结古人治法，并根据多年的临床实践，认为胃癌的核心病位在脾胃，长期受外邪侵袭、饮食不节、情志失调、素体虚弱等因素影响，导致脾胃虚弱，湿热留恋，伤阴耗气，进则瘀血阻络，化热生毒，渐成本病。

2 辨证论治，临证加减

谢师认为胃癌的治疗可辨为本虚标实，治本以疏肝健脾为主，同时顾及胃气胃阴；治标以攻邪为主，活血化瘀，清热解毒。故中医治疗有如下几法：

2.1 疏肝健脾，芳香化湿 胃癌早期多无明显症状，初起可有纳差、乏力、胃痛、胃胀、反酸、嗳气等症状，多属中焦脾胃，运化失常，升降失司。脾为阴脏，得阳则运化有度。若脾阳虚弱，则脘腹胀满；脾阴不足，则便干难排。胃为阳腑，得阴则胃气始降。若胃阴亏虚，多口干纳差；胃阳虚弱，则积滞不食。脾胃为后天之本，是气机升降之枢。脾气宜升，胃气宜降。脾不升者，多头晕便溏；胃不降者，多嗳气呃逆。脾虚则肝木易病，肝病则易及脾土。因此，此病又与肝脏密切相关。谢师根据多年临床经验，用药多疏肝健脾，芳香化湿，理中下焦气机，并十分重视湿热环境对机体的影响。常用柴胡、枳壳等疏利气机，白豆蔻、薏苡仁等清利湿热，佛手、砂仁等行气化湿，茯苓、炒白术等健脾益气。若脘腹胀痛，酌加苍术、薏苡仁、郁金、陈皮、蒲黄、白芍；若口干、纳差，酌加沙参、麦冬、生地、神曲、山楂、谷芽、莱菔子、内金、太子参；如恶心、呕吐，加半夏、竹茹、藿香；若寐差，加合欢花、酸枣仁、何首乌。胃癌晚期阶段，脾肾两虚，治以补中益气汤加减；或命门火衰而脾肾阳衰，治以附子理中丸加减温阳健脾；或阴液大亏，虚火上延，用一贯煎加减以滋阴和阳。《温病条辨》云：“癥瘕乃气血积聚有形之邪，水火既济，中土气盛，而积聚自消。”

2.2 活血化瘀，清热解毒 进展期胃癌在腹部可扪及肿块，常固定而不能推动。内经云：“坚者削之”。谢师认为瘀血阻滞与胃癌关系十分密切。患者多肝郁脾虚多年，气虚不能行血，以致气滞血瘀，胃络瘀阻，又“六气皆从火化”，故气滞血瘀日久必化热生毒，治当活血化瘀，清热解毒，以膈下逐瘀汤加减化裁。方中常加三棱、莪术、山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲等药物，并配伍白参、黄芪、焦三仙、内金等健脾消食之药以调和气血，化瘀生新。半枝莲、白花蛇舌草具有清热解毒、活血祛瘀、抗癌等作用。张锡纯称三棱、莪术为“化瘀血之要药”。如痰瘀互结，酌加半夏、苏子、桂枝、竹茹、厚朴、玫瑰花；如水饮内停，酌加猪苓、防己、大腹皮、益母草、泽兰、蒲黄；如瘀热相搏，酌加郁金、丹参、土鳖虫、栀子；若精不化气，加熟地黄、山茱萸、菟丝子、黄精；若疼痛难忍，酌加九香虫、乳香、荔枝核、炮山甲、玫瑰花行气活血止痛；若出现呕血或黑便，加白及、三七。

2.3 通降腑气，顾及气阴 《素问·五脏别论》：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”导师在临证时经常强调通降腑气。胃以通为用，以通为补。腑气不通，胃气上逆则胃痛、嗳气、反酸等症不除；腑气通，糟粕下行，中焦始能受纳而取汁化血。如若病人体质以虚弱为主，大便干燥不通，常用增液承气汤加沙参、厚朴、火麻仁、郁李仁等通降腑气，旨在养胃阴，胃喜柔润，胃阴得复，十二经脉之阴皆复，胃气自得通降，嗳气泛酸自除；若以实证为重，多用小承气汤加减治裁以存津液；若肾精亏虚，用济川煎加减以温肾通便；如阳虚积滞，以理中汤加减以温运中阳；如脾虚精亏，以小建中汤加减以化精生血；若饱胀不舒，用厚朴三物汤合保和丸加减以理气消食；若胃脘气机痞结，加枳术散，走气分，通腑气；如出现胃气上逆症状，多合旋复代赭汤加减；如兼情志症，心肺阴虚，多合百合知母汤，以养心神。

3 病案举例

患者闫某，男，68岁，黑龙江人，2010年11月26日初诊。该患于半年前无明显诱因出现胃脘胀满疼痛，遂到哈医大一院就诊。胃镜示：胃癌。此后到肿瘤医院就诊，诊断：胃窦占位。此后行2次化疗治疗，为求中医治疗而来门诊就诊。患者自诉胃脘部胀满不舒，食后尤甚，伴乏力症状明显，时有嗳气、恶心症状，口干口苦，晨起加重，便干，纳差，寐差，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。查体：体温37.3℃，心率85次/m in，呼吸18次/m in，血压100/60mmHg。神志清楚，面色晦暗，表情疲惫，形体消瘦，体位自如，声音低沉，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，腹部平软，胃区压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。辅助检查：CEA：3.20μg/L，CA125：75.30万U/L，CA199：4.5万 U/L，血常规：白细胞 5.2×109/L，中性粒细胞3.7×109/L，血红蛋白91 g/L。处置：柴胡 15 g，沙参 25 g，石斛20 g，白豆蔻 15 g，茯苓 20 g，佛手15 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，槟榔15 g，焦三仙各 15 g，陈皮 15 g，内金 20 g，山慈菇 20 g，白参20 g，海螵蛸30 g，枳壳15 g，生薏苡仁30 g，炒白术25 g。服上方10剂后，胃胀缓解，大便正常，仍有嗳气，口干，恶心，乏力，舌暗红，苔黄腻，脉沉细。处置：上方加藿香15 g，佩兰15 g，14剂水煎服。三诊时患者胃胀明显缓解，大便正常，1次/d，无嗳气、恶心，口干症状缓解，舌暗红，苔略黄腻，脉沉。处置：上方10剂水煎服。四诊时患者仍觉乏力，舌暗红，苔薄黄，脉沉。处置：上方减佩兰，加黄芪30 g，14剂水煎服。随访至今状况较好。