腹腔镜下开窗取胚术加局部注射MTX治疗68例异位妊娠临床疗效观察

夏启芝

（湖北省十堰市中医医院 十堰442012）

近年来，宫外孕的发病率占所有妊娠妇女0.35%～1.15%，呈逐年上升的趋势，是妇产科常见的急腹症之一，保守治疗往往效果不佳，常需手术治疗。随着腹腔镜在妇产科临床应用的迅速发展，使异位妊娠由创伤较大的开腹手术向微创的腹腔镜转化，这不仅具有微创、术后恢复快等优点，而且更有效地改善了患者今后的生育状况[1]。而甲氨喋呤（MTX）注射液局部注射在异位妊娠腹腔镜保守手术治疗中的应用，使持续性异位妊娠发生率下降至最低。本院自2010年9月～2011年7月实施腹腔镜下开窗取胚术加局部注射MTX治疗68例异位妊娠，取得了较好的效果。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年9月～2011年7月在我院住院手术治疗的宫外孕患者68例，年龄19～30岁28例，31～40岁35例，40岁以上5例；未生育者10例，已生育者58例；曾有宫外孕手术史者8例，有流产史者49例；无明显停经史者18例，有停经史者50例；有下腹部疼痛者55例，腹痛不明显者13例；阴道不规则出血者47例，无阴道出血者21例；体征中有宫颈举痛者38例，后穹窿饱满者13例，附件区有包块或增厚者45例，腹部有压痛及反跳痛者39例，子宫增大者28例，移动性浊音者8例；辅助检查B超提示宫内未见孕囊者、附件区有包块且尿HCG阳性68例；血HCG>25 IU/L者68例；行后穹窿穿刺28例，抽出不凝血者25例；有生育要求者36例。68例患者检查凝血功能、肝肾功能均正常。

1.2 诊断标准 异位妊娠能早期诊断，有利于及早处理，应全面询问病史，注意临床症状及体征，合理使用辅助诊断：（1）有明显停经史，阴道流血，不同程度腹痛等典型临床症状,若尿妊娠试验阳性，血HCG增高，阴道B超证实宫腔内无胚囊，子宫一侧可见明显包块即可确诊。若B超提示盆腹腔有积血，后穹窿穿刺为不凝血液，则确诊无疑。（2）对症状不典型的异位妊娠，B超或阴道B超若能见到子宫外有胚囊及胎心即可诊断异位妊娠。宫腔未能见到胚囊，但血HCG≥200 IU/L，也可诊断为异位妊娠[2]。

1.3 观察项目 腹腔镜治疗48 h内，严密观察血压、脉搏、腹痛情况。术后间隔2 d监测血HCG，定期复查血常规、肝肾功能、B超等，有生育要求者，于术后3个月作子宫输卵管碘油造影术。

1.4 治疗方法 手术方法：所有患者均采用全身麻醉，术前留置导尿管，取头低足高位，使用电视腹腔镜及腹腔镜手术器械，脐轮下作一小横切口，直径约1.0 cm，穿气腹针，充入CO2气体，CO2气腹压设置13 kPa，气腹满意后，传1.0 cm的Trocar，置入腹腔镜，在镜头引导下，分别在下腹部左右各作一小切口，直径约0.5 cm，传入Trocar，置器械。根据不同情况均实施保守手术治疗：（1）若为输卵管峡部或壶腹部妊娠，未破裂或破裂口较小，沿输卵管纵轴电凝切开病灶1～2 cm，取出妊娠物及血凝块，冲洗止血，若仍有出血，予双极电凝止血，不作缝合，于输卵管系膜内注入甲氨喋呤注射液40mg。（2）若为输卵管壶腹部远端或伞端妊娠未破裂，则由输卵管峡部逐渐向伞端挤压出妊娠物及血凝块，重复数次，并冲洗输卵管伞端，于输卵管系膜内注入MTX 40mg。

2 结果

所有患者均手术顺利，手术时间20～60min，平均30m in，术后住院3～5 d。随访：门诊继续监测血HCG，术后5～15 d恢复正常，复查B超未发现明显异常，复查肝肾功能均未见明显异常，持续性异位妊娠发生率为零。其中有生育要求者36例，3个月后行子宫输卵管碘油造影术检查，30例患者双侧输卵管通畅，5例患者患侧输卵管通而不畅，1例患者患侧输卵管不通。

3 讨论

宫外孕是妇产科常见的急腹症之一。当宫外孕破裂后患者会感剧烈腹痛和大量内出血，出现血压下降、面色苍白、脉搏细速等休克现象。一般情况下宫外孕约在怀孕后第6～8周的时候破裂，宫外孕破裂可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端向腹腔流产，极易威胁孕妇的生命。所以宫外孕应该早诊断、早治疗。目前腹腔镜治疗异位妊娠是腹腔镜在妇科手术中采用最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证，腹腔镜对早期确诊宫外孕、减少输卵管的继续破坏及避免破裂有重要意义。Nager等报道[3]腹腔镜下行输卵管切开术患者有20%出现持续性异位妊娠而需要再次治疗，因镜下不易确定绒毛是否全部取出，如果操作太过易致输卵管损伤出血。

朱亚飞等[4]利用循证医学Meta分析方法，比较了MTX单次用药与多次用药治疗输卵管妊娠的临床效果，结果发现MTX 50mg/m2单次肌注治愈率高，副反应发生率低。但MTX副作用多，尤其是骨髓抑制、胃肠道反应较重，虽常配合四氢叶酸钙进行解毒治疗，但仍有个别病例出现腹痛、腹泻、白细胞过低，导致化疗药物治疗中断。在异位妊娠局部小量注射甲氨喋呤注射液，剂量使用小，局部浓度高，使得局部效果显著，而小剂量的甲氨喋呤不会导致患者骨髓抑制、胃肠道反应，从而减少使用甲氨喋呤而产生的副作用。MTX是一种叶酸拮抗剂，可致胚胎死亡并对增殖细胞杀伤作用强，MTX局部注射治疗，患者损伤小、痛苦少、成功率高，由于药物只注射于局部而全身循环的药物量少，故引起的不良反应较小，并且可使肉眼无法看到而没有清除的绒毛组织无法继续生长，从而降低了持续性异位妊娠的发生率。

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001.347

[2]王怡芳.宫外孕503例病因及诊断分析 [J].南通医学院学报,1996,16(3):361

[3]Nager CW,Murphy AA.Ectopic pregnancy review[J].Clin Obstet Gynecol,1991,34(2):403

[4]朱亚飞,何林生.甲氨蝶呤治疗未破裂型输卵管妊娠临床疗效的Meta分析:单次用药与多次用药[J].现代妇产科进展,2007,16(9):691-692