新生儿弥漫性血管内凝血31 例临床分析

李公利，孔 娜，侯 晓，李 静

（泰山医学院附属医院新生儿科，山东 泰安 271000）

新生儿弥漫性血管内凝血（DIC）是由多种致病因素引起凝血功能障碍的病理过程。 DIC 是新生儿危重急症之一，具有起病急、发展迅猛和预后凶险的特点［1］。 DIC 治疗效果与能否早期发现及合理治疗密切相关。 本研究对泰山医学院附属医院新生儿科2008 年1 月至2012 年12 月，收治的31 例新生儿DIC 临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 DIC 的诊断标准

患儿有诱发DIC 的原发病存在，并在此基础上出现出血倾向、微血管栓塞、休克及溶血等临床征象；实验室检查：1）血小板（PLT）＜100×109L-1；2）出生4 d 内凝血酶原时间（PT）≥20 s，出生5 d 以上PT≥15 s，部分凝血活酶时间（APTT）＞45 s；3）纤维蛋白原（Fbg）＜1.17 g·L-1；4） D-二聚体阳性（＞200 μg·L-1）或纤维蛋白降解产物（FDP）＞20 mg·L-1。上述4 项实验室检查中3 项异常，结合临床特点即可做出诊断［1］。

1.2 病例资料

选择在本院新生儿科住院治疗的新生儿DIC患儿31 例，均符合上述DIC 诊断标准。 其中男19例，女12 例，胎龄31～42 周，平均37 周，出生体质量1.5～4.0 kg，平均2.15 kg。 引起DIC 的主要原发病：新生儿败血症18 例，化脓性脑膜炎4 例，新生儿硬肿症4 例，新生儿肺炎2 例，新生儿窒息1 例，新生儿坏死性小肠结肠炎1 例，新生儿溶血病1例。临床表现：15 例患儿出现面色苍白或青灰、四肢冰冷及精神萎靡等末梢循环衰竭症状，14 例患儿有出血表现，主要出血部位为皮肤、静脉穿刺部位、胃肠道及脐残端，2 例患儿抽血困难，抽出血液易凝固。

1.3 实验室检查

31 例患儿入院后立即行血常规、凝血分析和D-二聚体等检查，PLT＜100×109L-124 例，≥100×109L-17 例；PT 延长25 例，正常6 例；APTT 延长27 例，正常4 例；Fbg＜1.5 g·L-118 例，正常13 例；D-二聚体均＞200 μg·L-1。15 例行血浆血精蛋白副凝试验（3P）试验，阳性9 例，阴性6 例。

1.4 治疗方法

患儿确诊为DIC 后，应用小剂量肝素200～240 U·kg-1·d-1静脉滴注，3 d 后改为维持量60 U·kg-1·d-1，总疗程为5～7 d［2］。 根据原发病的情况给予吸氧、抗感染、扩容纠酸碱平衡及改善微循环等治疗；14 例有出血表现的患儿在应用肝素后补充新鲜冰冻血浆。应用肝素后每12～24 d 复查血常规、凝血分析和D-二聚体，当病情趋于稳定时延长复查时间。 如患儿出血停止、凝血指标恢复正常，同时血小板恢复正常或接近正常且趋于稳定后停用肝素。

2 结果

31 例患儿中，2 例因并发多脏器功能衰竭死亡，1 例因经济原因放弃治疗，其余28 例均于用药后12～24 h 内出血停止，其中20 例用药12 h 后PT 缩短、Fbg 升高。 5 d 后28 例患儿凝血指标均恢复正常，平均恢复正常时间为2 d。PLT 恢复时间较慢，平均恢复正常时间为4.5 d。

3 讨论

DIC 是一种获得性出血综合征，多发生于某些疾病的过程中或有某些诱因引起，主要临床表现为出血、休克、多发性微血栓形成及溶血等。 既往由于条件所限，认识不足，临床上常在患儿出现广泛的出血时才考虑DIC， 而此时DIC 已发展为低凝期甚至纤溶期，治疗效果差，病死率高。 本研究中患儿较高的治愈率，与早期诊断和治疗有密切的关系。

1）早期诊断。 DIC 早期表现不典型，历时短暂，常被原发疾病表现掩盖［3］。 如发现危重患儿采血后很快凝固、 静脉穿刺针易堵及拔针后针尖出血，要高度怀疑DIC 的可能。 实验室检查是诊断DIC 的重要依据。D-二聚体作为诊断DIC 的一项特异性及敏感性较高的指标已在临床上得到广泛应用，诊断DIC时特异性达到97%，其阳性预测值可达100%［4］。 有学者［5］认为，D-二聚体是DIC 诊断的首选分子标志物。 血小板因参与微血栓的形成被消耗而减少，其改变较凝血分析及3 P 试验更敏感，如呈进行性下降更有诊断价值［6］。 本研究中31 例患儿，D-二聚体均显著升高，24 例出现血小板减少。因此，对危重患儿，特别是重症感染患儿，要考虑到其对凝血功能的影响，及时动态监测凝血指标，结合临床表现早期诊断DIC， 在患儿出现广泛性出血前进行积极的治疗，提高治愈率。

2）早期小剂量肝素持续静脉滴注。 肝素作为抗凝剂能影响凝血过程的多个环节：能抑制凝血酶原激酶的形成，灭活凝血酶；干扰凝血酶对凝血因子ⅩⅢ的激活，并阻止血小板的黏附和聚集［7］。肝素是治疗和预防DIC 的主要药物，可作用于DIC 的不同阶段。 既往多采用肝素60～125 U·kg-1·d-1，每4～6 h给药一次，使用时极易出现肝素过量，导致出血加重［8］。本研究中31 例患儿均给予小剂量肝素持续静脉滴注，除2 例因并发多脏器功能衰竭死亡、1 例因经济原因放弃治疗外，其余28 例均于用药后12～24 h 出血停止，未见有出血加重的现象，无须监测出凝血时间。 小剂量肝素临床应用指征，关键在于DIC 早期高凝阶段。采用小剂量肝素持续静脉滴注，能使出血及微循环障碍症状明显缓解，可有效地提高治愈率。 应用肝素要足量，剂量应个体化，只有出现危及生命的大出血及肝肾功能衰竭时才考虑禁用［9］。

3）积极治疗原发疾病。 只有去除或减轻原发疾病，才能减轻或延缓DIC 的病理过程。 因此要及时确定引起DIC 的病因。 从本研究中可以看出，重症感染是新生儿DIC 常见的原发疾病，要给予强有力的抗生素积极控制感染，常规抗感染效果不好时，应予输注丙种球蛋白，并根据病情给予改善微循环、纠正酸中毒、改善血氧供应及稳定血容量等治疗。

4）补充替代治疗。 DIC 时是否补充凝血因子和血小板仍有不同观点。 本研究中有14 例患儿在肝素化的基础上输注冰冻血浆收到良好效果，未见不良反应。

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