营养支持联合肾上腺皮质激素在术后早期炎性肠梗阻中的应用价值

刘三豹，潘敬增，张 伦，袁义朋，甄红云

术后早期炎性肠梗阻是腹部外科手术后常见并发症，通常由于短时间内反复手术，广泛分离腹腔粘连等原因，导致肠管壁广泛炎症、粘连和水肿，并引起一系列机械性和动力性并存肠梗阻［1］。营养支持及肾上腺皮质激素在术后早期炎性肠梗阻的治疗中起着重要作用［2］。本研究采用营养支持联合肾上腺皮质激素治疗术后早期炎性肠梗阻，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准

1.1.1 纳入标准 近期(1 ～3 周)有腹部手术史者，尤其是短时间内反复多次手术，术中腹腔粘连较重，需反复分离;有腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现者;查体表现腹部较硬，肠鸣音减弱或消失者;立位腹平片检查见多个气液平面者;腹部CT 表现肠壁水肿、增厚、边界不清、但无显著扩张者。

1.1.2 排除标准 腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻者。

1.2 一般资料 选取2004 年8 月—2013 年2 月我院收治的术后早期炎性肠梗阻患者45 例，其中男27 例，女18 例;年龄14 ～85 岁，平均为(40.9 ±15.5)岁;症状出现时间为术后4～14 d，平均为(9.7 ±3.7)d;18 例急性阑尾炎穿孔术后，4例结肠癌根治术后，4 例直肠癌经腹会阴联合根治术后，4 例小肠穿孔行修补术后，4 例胆囊切除术后，4 例创伤性脾破裂、脾切除术后，3 例胃十二指肠穿孔修补术后，2 例胃癌根治术后，2 例子宫切除术后;恶心呕吐者43 例，腹痛者40 例，腹部有固定压痛者41 例，其中2 例可触及压痛性肿块，肛门停止排气排便者35 例。患者X 线平片均提示多个液平。按照随机数字表法将患者分为对照组(22 例)和试验组(23 例)。

1.3 治疗方法 对照组采用常规治疗，包括禁食水、胃肠减压、纠正体液及电解质平衡紊乱、应用抗生素等。生长抑素是人工合成的环状十四氨基酸肽，广泛存在于丘脑下部和胃肠道中，是一种重要的胃肠运动调节因子，目前广泛应用于腹部外科，特别是胰腺炎、上消化道出血、肿瘤等疾病，但应用于粘连性肠梗阻的报道较少。对部分患者采取洗胃灌肠、静脉应用红霉素等方法以促进胃肠蠕动功能恢复;病情恢复较慢的部分患者给予新斯的明足三里穴位注射，其他措施包括补充白蛋白、应用抑酸剂等。试验组在常规治疗基础上采用肠外营养支持联合肾上腺皮质激素，采用正规全肠外营养支持(配方:热量按照120 kJ·kg－1·d－1由葡萄糖和脂肪乳剂双能源供应，糖脂比例为6∶4，氮量按0.2 kg－1·d－1由6.9%复方氨基酸溶液供给，并加入水溶性维生素、脂溶性维生素、脂肪乳等)。将以上营养液混合装入3L 营养输液袋中，缓慢均匀输注;低蛋白血症患者适量给予血浆和人血白蛋白;患者从治疗第1 天开始常规短期应用小剂量肾上腺皮质激素(肿瘤患者除外)，起始剂量为5 mg/次，1 次/12 h 或10 mg/d，静脉注射，4 ～5 d 后逐渐减量。比较两组疗效及手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组患者中，22 例(96%)治愈;1 例(4%)中转手术治疗;治疗时间为(15.7 ±2.4)d。对照组患者中，17 例(77%)治愈;5 例 (23%)中转手术治疗;治疗时间为(18.4 ±2.4)d。试验组治愈率高于对照组，中转手术率及治疗时间低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

3.1 营养支持治疗的必要性 术后早期炎性肠梗阻大多发生在腹部手术后1 ～3 周内，是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症刺激等导致肠壁水肿和渗出增加，形成机械性和动力性同时存在的肠梗阻［3－4］。术后早期炎性肠梗阻并不是新发现的，本研究只是因其特点突出而单列出来，以便更加积极准确的治疗，其病变范围较广，梗阻原因是炎症导致肠壁蠕动减弱，渗出增多，肠壁水肿导致肠腔机械性及动力性并存梗阻。诊断要点包括以下方面:近期(1 ～3 周)有腹部手术史，尤其是短时间内反复手术，术中腹腔粘连较重，需反复分离;有腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现，但没有明显腹痛等机械性肠梗阻症状;查体表现腹部较硬，肠鸣音减弱或消失;立位腹平片检查见多个气液平面;腹部CT 表现肠壁水肿、增厚、边界不清、但没有显著扩张;无腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻;无低钾血症和腹膜后血肿［5－6］。并非腹部大手术、操作时间长的手术才会产生早期炎性肠梗阻。所以，术后早期炎性肠梗阻的治疗方法具有明显的特殊性，保守治疗是其首选治疗方法。患病初期，患者消化液分泌量增多，不能排出，积聚于肠腔内，加剧肠壁水肿和肠腔扩张，发生水电解质失衡，使肠蠕动功能恢复减慢。因此，必须长期禁食水，长期禁食必然会造成营养不良，导致低蛋白血症，进一步使肠壁水肿加重，渗出增多，影响肠蠕动功能恢复，使更多的消化液积聚在肠道内，从而造成恶性循环。所以，治疗的根本在于切断恶性循环，势必要采用营养支持［7］。患病时，患者刚经历手术不久，机体还处于恢复状态，需要体内蛋白质分解，分解代谢大于合成代谢，处于明显负氮平衡，必须及时补充充足营养。基于以上原因，必须尽早采取积极的正规全肠外营养支持治疗，不仅能减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进机体恢复，还能帮助患者度过术后较长的治疗周期。

3.2 治疗特点 肠外营养支持治疗需注意以下几点:(1)术后早期炎性肠梗阻患者病期不定，多病程较长，决定营养支持的应用途径与其他疾病不同。所以，肠外营养支持开始先采用周围静脉供给，病程超过两周未愈者再由中心静脉置管供给;(2)手术创伤及术后早期炎性肠梗阻的发生，会导致机体糖耐量下降、蛋白质分解增加、尿素生成率、脂肪清除率增加，所以必须适当增加氮量、减少热量，提高氮热比率，避免因高热量尤其是葡萄糖热量过高而加重肺肝负荷［8］。所以本研究采用120 kJ·kg－1·d－1供给能量;(3)人血白蛋白具有增加血浆渗透压，减少肠管渗出，减轻肠壁水肿的作用。故应适当补充血浆及人血白蛋白，避免或纠正低蛋白血症，促进肠蠕动功能恢复;(4)应根据患者病情发展而采用不同措施。术后早期炎性肠梗阻发生初期，患者绝对禁食水，应尽早积极地给予静脉营养支持治疗，待患者排气、排便后，逐渐过渡到全流食－流食－软食－普食。

营养支持联合肾上腺皮质激素治疗术后早期炎性肠梗阻患者，能纠正其负氮平衡和内稳态失衡，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动功能恢复，延缓病理过程和病情发展，从而减少并发症发生率，缩短病程，有利于患者术后恢复。

1 李宁，张洪海，王少华，等． 腺苷蛋氨酸治疗全肠外营养并发胆汁淤积［J］． 中华外科杂志，2002，52 (6):407 －410．

2 黎介寿． 认识术后早期炎症性肠梗阻的特性［J］． 中国实用外科杂志，1998，18 (7):387 －388．

3 朱维铭，李宁，黎介寿，等． 术后早期炎性肠梗阻的治疗［J］．中国实用外科杂志，2002，22 (4):219 －220．

4 李幼生，黎介寿． 再论术后早期炎性肠梗阻［J］． 中国实用外科杂志，2006，26 (1):38 －39．

5 翟保平，任金祥． 术后早期炎性肠梗阻81 例诊治体会［J］． 中国实用外科杂志，2000，20 (8):467 －468．

6 王敬民，刘双． 术后早期炎性肠梗阻37 例诊治体会［J］． 黑龙江医药科学，2008，31 (1):9．

7 薛刚，曹永宽，张国虎，等． 术后早期炎性肠梗阻的非手术治疗［J］． 西南军医，2008，10 (2):41 －42．

8 卢钱． 术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗［J］． 医学理论与实践，2007，20 (2):153 －154．