袁有园
现对我科2008年6月—2012年4月糖尿病酮症酸中毒误诊为脑梗死的3例患者的病情简要介绍如下。
3 例糖尿病酮症酸中毒患者,男2例,女1例;年龄49~82岁,均就诊于我院急诊科。临床表现均有意识丧失,四肢瘫痪。患者就诊于我院急诊科,查颅脑CT,其中2例患者提示为两侧基底核区腔隙性脑梗死,其中1例为右侧基底核区以及顶叶软化病灶,该患者既往有脑卒中病史,遗留左侧肢体瘫痪。急诊科应用脱水药物建立静脉通道后,收住神经内科病房。
患者入住神经内科病房后,详细询问了患者既往病史。上述3例患者在此次住院前,均诊断为糖尿病。其中2例诊断为2型糖尿病;另1例为49岁的男性患者,有垂体瘤、肢端肥大症病史,诊断为其他特殊类型糖尿病。3例患者中,有2例应用预混胰岛素皮下注射,另1例口服降糖药物治疗,均未定期监测末梢血糖。其中2例患者发病前有支气管肺炎病史,未至医院就诊,均有发热,因食欲差,进食量少,已停用降糖药物2~3d,因出现意识障碍而就诊于医院。
上述患者住院后,立即查随机末梢血糖,其中2例患者血糖值为高,1例患者血糖28.2mmol/L,予以留取静脉血标本检查,检查结果确定诊断为糖尿病酮症酸中毒。予以大量补液以及静脉胰岛素注射维持治疗,并动态观察患者末梢血糖。经过上述积极治疗,2例患者治愈;另1例患者糖尿病酮症酸中毒得到有效控制,但死于严重的肺部感染。
随着人们生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变,糖尿病的发病率呈逐年增加的趋势[1]770。由于糖尿病三级预防知识的普及,胰岛素的正确使用以及血糖监测重要性宣教的开展,糖尿病急症的发生在临床上逐渐减少。糖尿病酮症酸中毒的发生,尤其是2型糖尿病患者出现酮症酸中毒,常有明显的诱因[1]789。感染以及饮食不当是导致2型糖尿病患者出现酮症酸中毒最常见的诱因。在本病案报告当中,有2例患者有明显的肺部感染以及进食不规律,其中1例患者死于严重的肺部感染。这样的临床经验提醒我们,当接诊1名有糖尿病病史合并感染的患者,需要高度关注患者的血糖,并做到规范的降糖以及做好血糖水平的监测。
对于存在意识障碍的患者,多由于高级中枢功能活动受损引起,也有一部分患者与内分泌以及代谢障碍相关[2]。糖尿病性昏迷就包括了糖尿病酮症酸中毒昏迷以及高渗性非酮症性糖尿病昏迷[1]792。同时在糖尿病患者应用降糖药物的治疗过程中,出现低血糖而导致的昏迷并不少见。目前,在临床工作中,在急诊室医师以及内科病房医师接诊患者时,凡是接诊到有意识障碍的患者,进行随机末梢血糖的测量也是临床工作中很重要的一环。在2010年《中国脑血管病防治指南》中,就明确指出:对于有意识障碍的患者,其诊断分析步骤的第1条:是卒中还是其他疾病,其中就包括了低血糖昏迷以及高血糖昏迷的排除[3]。
1 陆再英,钟南山,谢毅.内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2010:770-792.
2 陈文彬,潘祥林,康熙雄.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2008:68.
3 饶明俐,王文志,黄如训.中国脑血管病反防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:25.