超声微泡造影引导肺穿刺诊断空洞型肺鳞癌1例

宫 帅，燕海英，刘跃建

(1.川北医学院，四川 南充 610000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 610072)

患者，男，76岁，因间断咯血，伴咳嗽咳痰半年，加重1月，于2012年4月1日15时收入四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科。近半年患者无明显诱因出现咯血，表现为痰中带血，色鲜红，量少，尤以晨起明显。于外院抗感染治疗无效后，转入我院。患者2年前行股骨骨折内固定术，余既往史无特殊。嗜烟约30年，平均15支/天。入院时体温36.7℃，呼吸频率25次/min，心率110次/min，血压106/60 mm Hg。听诊双下肺可闻及少许湿啰音;心律齐，无杂音，心音低钝;腹部检查无异常;双下肢轻度水肿。血常规及生化检查:白细胞7.1×109/L，中性粒细胞5.95×109/L，中性粒细胞比例0.838，血小板计数228×109/L，血红蛋白102 g/L，白蛋白25.1 g/L，血钾 2.91mmol/L，血沉 98mm/60 min，真菌 G实验阴性，痰查抗酸杆菌、脱落细胞均阴性，PPD试验(+)，大小便常规，凝血，心肌损伤标志物未见明显异常。肿瘤标志物:CYFRA21-1、NSE、CEA、CA50、CA19-9未见异常。胸部CT提示:①双肺呈慢支炎，肺气肿表现;②左肺下叶前基底段见一厚壁空洞，内壁光整，周围模糊，见小斑片影、条索影，邻近胸膜黏连;③左肺下叶后基底段见一小结节影，边界清楚。电子支气管镜检查:支气管粘膜慢性炎症，取左下叶基底段活检、刷片、支气管灌洗液送检，结果提示左下叶基底段3份活检标本均提示慢性炎症，刷片及灌洗液未查见癌瘤细胞，灌洗液查TBDNA阳性。于2012年4月8日组织科室讨论，考虑诊断:①肺结核。患者慢性起病，间断咯血;支气管灌洗液查TB-DNA阳性;PPD(+);血沉较快;胸部CT提示左肺下叶空洞型病变。不支持点为，痰涂片、痰培养、支气管灌洗液、病理活检未有阳性发现。②肺癌。患者老年男性，有长期吸烟史，近期出现咯血;空洞厚度大于3mm，边缘模糊，邻近胸膜粘连，空洞壁厚不均，空洞偏心存在，洞壁见结节出现。③侵袭性肺真菌病。依据不足，暂不考虑。总结:进一步完善检查，明确病变性质。鉴于主要病变位置靠近胸壁，讨论后建议在超声微泡造影引导下进行肺穿刺。造影剂选用六氟化硫微泡取肘静脉以团注方式注射2.4ml混悬液后立即再推入5ml生理盐水。短时间内CDMI(彩色多普勒显像)即显示空洞中心无增强，周围点状和短棒状增强图像，穿刺从边缘处进针，取2次组织，送病理检查。密切观察患者有无咯血、胸痛，警惕气胸或血胸的发生。病理报告示:异型增生的上皮样细胞，考虑上皮来源的恶性肿瘤。免疫组化:肿瘤细胞 CK(+)、P63(+)、CK5/6(+)、CK7(+)、TTF-1(－)、CgA(+)、Syn(－)、HMB45(－)、MelanA(－)。结合免疫表型符合鳞状细胞癌，肿瘤伴有神经内分泌化。最终依据病理结果诊断空洞型肺鳞癌。

讨论 长期以来经皮肺穿刺一直存在两个瓶颈的困扰:一是目前临床主要应用CT引导穿刺术(CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy，CTNAB)，操作复杂且医务人员及患者长时间暴露在射线照射下，理论上有使良性病灶恶变的可能，使临床普遍应用受到限制;二是常规B超引导穿刺术(ultrasound-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy，USNAB)阳性率低。CTNAB研究多技术成熟，对肺部恶性疾病的敏感性、特异性均较高，并发症发生率低［1，2］，但并未普遍应用。由于充满气体的肺不被超声穿透，正常肺组织与病变部位区分困难，所以肺部疾病诊断一直是超声的禁区，临床上仅常用于胸水定位［3］。

近年来，影像技术在肺部肿瘤诊断方面的作用的不断提高，为获取病理组织支持提供技术支持，随着超声造影技术的发展及超声引导下经皮肺穿刺技能水平的不断提高，有望解决这些问题。这项技术具有操作简便、医患依从性高、取材成功率高、并发症低等优势，在临床上也得到了越来越多的重视。超声微泡造影剂成像技术主要是利用声波对气体反射原理改变声波与组织间的吸收、反射和折射等相互作用，使超声回声增强，从而提高灰阶成像的对比分辨率和空间分辨率，以便穿刺时定位血供丰富的肺组织提高阳性率［4，5］。与含碘造影剂相比微泡造影剂的优势更为明显，碘造影剂的最严重并发症为造影剂肾病，高龄、糖尿病、慢性肾病、心衰等危险因素使造影剂肾病的危险性增加［6，7］。六氟化硫是一种惰性无毒气体，在水溶液中溶解度极低，注射后2分钟内就有80%六氟化硫随呼吸排出，没有肾毒性，不与甲状腺交互反应，副作用发生率低，较安全，不足之处为禁用于近期有急性冠脉综合征、重度心衰等心血管疾病患者［8］。

欧洲超声医学与生物学联合会已于2008年发表超声造影(CEUS)使用规范和临床应用指南［8］，其中对肝、肾、胰腺、脑等脏器的应用进行了介绍，但未对肺部血管超声造影的应用介绍，原因可能是目前的研究尚不充分。目前，CEUS已经广泛应用于肝脏的占位性病变的诊断［9，10］，并证明了其有利于判断恶性病变及微小肿瘤，避免穿刺液化及坏死区，比常规B超定位更准确，提高经皮穿刺活检的阳性率和恶性疾病的确诊率，降低穿刺假阴性率，具有重要临床应用价值。B超造影联合肺穿刺的临床研究目前研究较少，综合目前的研究来看，同样可以提高穿刺活检获取的阳性病理标本，减少并发症［11］，具有进一步推广应用价值。

［1］Laspas F，Roussakis A，Efthimiadou R，et al.Percutaneous CT-guided fine-needle aspiration of pulmonary lesions:Resultsand complications in 409 patients［J］.JMed Imaging Radiat Oncol，2008，52(5):458-462.

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［11］Deschamps F，Hakime A，Barah A，etal.Ultrasound-guided percutaneous biopsies in 2010［J］.JRadiol，2011，92(9):860-863.