浅议在教学中如何区别健康评估与诊断学

杨 颖

(山西职工医学院，山西 太原 030012)

健康评估是一门新形成的交叉、应用型护理专业核心课程，是随着护理程序的出现应运而生的。要实施以人为中心的整体护理，护士必须熟练掌握护理程序。护理程序的第一步即评估过程，因此在护理实践中，护士必须具备健康评估的知识和技能。健康评估技能的培养是体现护理学专业特点的重要方面［1］。1998 年我国第一本健康评估教材问世后［2］，各护理院校都的课程设置中陆续用健康评估取代了诊断学。

健康评估起源于诊断学，教材编写多有临床医学教师参与，师资也大部分是临床医学教师。这些教师或多或少讲授过或同时还在讲授诊断学，于是在教学中如何区分健康评估与诊断学，如何转换教师的思维模式，从而培养护生正确的护理思维就显得尤为重要。

1 目前健康评估教学中主要存在的问题

1.1 教师知识结构欠缺

临床医学教师没有接受过正规的护理学教育，知识结构欠完善，对护理的内涵和实质缺乏深刻的认识，对作为护理诊断思维基础的各种分类系统的理论知识缺乏系统的学习和理解，授课常常流于表面，教学内容的取舍缺乏明确的依据。

1.2 临床护理理念未彻底更新

护理诊断在我国尚未获得成形、有效的实践经验，临床护士大多存在应用的困难。

一线护士每天从事繁忙琐碎的工作，养成执行医嘱的机械工作模式，淡泊了护理学科的自身特性，没有建立明确的专业价值和专业信念。调查显示，60%的护理人员认为健康评估是医生的工作［3］，认为只要能将常规操作完成好就是一名称职的护士。

2002 年国家颁布《医疗事故鉴定规章及相关法规》，其中明文规定，护理记录可以被病人复制。由于整体护理记录中护理诊断难以掌握而不确切，容易引起法律纠纷等原因而被取消［4］。护理教育工作者也因此怀疑护理诊断存在的价值和讲授的必要性，致使在教学实践和研究中重视程度下降。

1.3 教材编写存在不足

护理诊断是健康评估的核心内容。现在有些编者认为临床上已经不在纸面上提出护理诊断了，那教材中是否应弃用护理诊断?整体护理和护理程序是否不适用于中国?这种认识直接导致在教材中弱化了整体护理理念［5］。

现有健康评估教材中只对护理诊断的概念、组成、类型及形成诊断的思维方法有介绍，但无论健康评估还是临床护理课程的教材中，都缺乏对护理诊断的定义、诊断依据、相关因素的详细介绍，教师与学生都难以形成从评估到诊断的系统化认识和理解，更谈不上熟练应用。

过去的健康评估教材中只有常见症状的内容涉及相关的护理诊断，其他评估内容均未提及，造成只有问诊是获得护理诊断的错觉。最近人民卫生出版社出版的本科教材健康评估第3 版中，在体格检查部分增加了相关的护理诊断，但未提及实验室检查相关的护理诊断。

2 健康评估与诊断学的共同点

健康评估与诊断学都是联结基础医学和临床的桥梁课;都是培养学生对工作对象的评估能力和诊断思维模式，识别医疗或护理服务的需要;都是为临床课程的学习奠定理论基础。

在内容编排上，健康评估与诊断学有许多重叠，都包含了问诊、常见症状、体格检查、实验室检查、心电图、X 线检查及其他辅助检查、诊断思维方法和病历书写等。从各类教材来看，在体格检查、心电图、X 线检查及其他辅助检查的内容编写上几乎没有区别，容易造成两门课无大区别的假象。

3 健康评估与诊断学的区别

3.1 教材结构的区别

健康评估与诊断学在教材组织结构上的区别主要有两个方面:一是在问诊、症状、体格检查、实验室检查、心电图、X 线检查及其他辅助检查的基础上，健康评估增加了心理、社会评估或功能性健康型态评估(FHPs)的内容;二是健康评估有护理学特有的护理诊断内容，护理诊断是护理程序的核心，为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，体现了护理专业和护士工作的独立性［6］。

3.2 思维模式的区别

诊断学是围绕如何获得医疗诊断展开的。因此，问诊、体格检查及各种辅助检查的逻辑目标都是诊断什么病，病因、病理、病生诊断是什么。讲授中，老师会举大量的例子，如黄疸的病因从几方面考虑，发热最常见于感染性疾病，心脏听诊闻及二尖瓣收缩期杂音则诊断二尖瓣关闭不全，白细胞计数增多最常见于化脓性球菌感染，白细胞计数减少见于伤寒、副伤寒杆菌等感染……贯穿始终的是教给学生收集各种主客观资料整合推理出医疗诊断。

健康评估是应护理诊断需要而诞生的一门学科，是为整体护理理念服务的。因此，教学中应采用学习与工作者角色同一的教学模式［7］，即教授学生如何进行护理评估，问诊、体格检查及辅助检查的逻辑目标是护理诊断。讲授中应避免上述诊断学的思维模式，更多地启发学生护理逻辑思维，如黄疸时病人因皮肤、巩膜颜色的改变会导致“身体意象紊乱”，发热时护理诊断为“体温过高”，心脏杂音和白细胞计数增多不属于护士职责范围要解决的问题，而白细胞计数减少时易感染，存在“有感染的危险”……这样就不会混淆专业职责，削弱专业认同，逐渐形成护理诊断思维模式，为以后学习临床护理课程奠定基础。

3.3 教学重点的区别

诊断学的教学重点很明确，一是学会问诊、体格检查、阅读心电图、X 线片等基本技能;二是掌握症状、体征、实验室检查及各种辅助检查结果的发生机理和临床意义。

护理界在健康评估教学内容上尚未达成共识，对于某些教学内容是否为护理实践的责任和权利有疑问［7］。评估的目的是确定护理诊断，护理诊断是为护士在其职责范围内选择护理措施提供基础［8］。1967年Blackd 在有关护理程序的国际会议上明确提出评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力［9］。2012 年出版的《NANDA-Ⅰ护理诊断手册2012 ～2014》中共收录了216 个护理诊断，综观这些护理诊断，绝大多数涉及的是个体的功能能力、日常生活能力、心理和社会适应等的改变。因此，教学中应以确定护理诊断为核心，遵循整体护理理念，围绕职业责任要求制定课程标准，围绕职业岗位工作程序化教学内容。

护理诊断应在健康评估中进行较系统的介绍，在各部分评估中始终渗透护理诊断思维模式。同时，应引入案例教学，引导学生从评估到找出诊断依据，分析相关因素，达成护理诊断。当然，健康评估不可能让学生对所有常用护理诊断都有系统、详细的分析、理解与认识，就像学完诊断学后临床医学生并不能达到能诊断疾病的程度，还有待于临床护理课程进一步训练与深化这些知识与思维模式，才能达到最终的掌握。

综上所述，健康评估教师应积极完善自己的知识结构，提高对现代护理理念的认识，正确区别健康评估与诊断学的不同，在教学中从护理角度出发帮助学生形成以护理程序的观念去思考临床问题，体现整体护理的观念，做到教学内容与培养目标一致。

［1］ 黄俭强. 在护理学专业开设护理评估基础课程的设想［J］. 中国高等医学教育，1999(3):47-48.

［2］ 封桂英，吕探云. 我国护理学专业开设健康评估的现状与思考［J］.承德医学院学报，2006，23(4):431-433.

［3］ 陈丽静，伦丽芳，叶慧芳，等. 护理人员健康评估能力现状调查及对策［J］. 现代临床护理，2008，7(3):7-9.

［4］ 吴德敬，王维利，李惠萍. 我国护理诊断文献10 年回顾与分析［J］.护理研究，2009，23(6):1526-1527.

［5］ 皮雪花. 护理学教材建设中存在的主要问题及建议［J］. 中华护理教育，2007，4(5):217-218.

［6］ ［美］Lynda Juall Carpenito-Moyet 著，景曜主译. 护理诊断手册［M］.11 版. 西安:世界图书出版公司，2008.

［7］ 蔡小红. 高职护理专业健康评估精品课程建设的实践［J］. 中华护理教育，2011，8(3):108-110.

［8］ 吕探云. 健康评估［M］.2 版. 北京:人民卫生出版社，2006.

［9］ 李高峰. 怎样讲好健康评估绪论课［J］. 中外医疗，2010，(4):143.