脑动脉狭窄血管内支架成形术的术后护理

曹 玮，江顺福，邢小丽

（景德镇市第一人民医院神经内科， 江西 景德镇 333000）

脑动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的重要原因。近年来，随着神经放射血管内介入治疗技术的发展，脑动脉狭窄血管内支架成形术已成为治疗脑动脉狭窄和预防脑卒中的有效措施，恢复正常脑血流和防止缺血性脑卒中的病情进一步恶化是脑动脉狭窄血管内支架成形术的目的，置入支架使狭窄的动脉再通，恢复脑组织的供血改善缺血症状［1］。此手术损伤小、恢复快，但术后短期内仍然存在许多可能发生的并发症，因此做好脑动脉狭窄血管内支架成形术的术后护理是保证治疗成功的关键。 景德镇市第一人民医院2009 年4 月至2013 年3 月共开展脑动脉狭窄血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄46 例，取得较好效果，笔者对其术后护理进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46 例脑动脉狭窄患者，男34 例, 女12 例;年龄48～84 岁，平均65.4 岁；术前均行全脑数字成形脑血管造影术，部分患者行颈部血管彩超检查。其中颈内动脉狭窄28 例，椎动脉狭窄18 例。 大脑中动脉狭窄8 例，基底动脉狭窄2 例，双测颈动脉狭窄2 例且狭窄程度＞50%。

1.2 治疗方法

行右腹股沟股动脉Seldinger 穿刺，根据术前判断及造影检查结果，通过导丝将8F 或6F 导引导管置入病侧狭窄动脉，在路图导引（roadmapping）下，将导丝通过狭窄处，根据狭窄病变情况决定是否应用球囊预扩, 预扩后将自膨式或球扩式支架放入动脉狭窄处。术前、术后给予抗血小板药物氯吡格雷75 mg·d-1，拜阿司匹林100 mg·d-1，6 个月后改为拜阿司匹林100 mg·d-1。

2 结果

本组支架定位均准确，支架放置过程顺利，8 例患者狭窄完全消失，38 例狭窄程度减少70%以上。术后出现头痛2 例，脑血管痉挛1 例，无神经系统功能缺失及死亡病例。46 例患者出院1 个月均行电话回访，回访结果示治疗效果满意，未出现新的神经系统阳性体征，无并发症发生，无死亡病例。

3 术后护理

3.1 一般护理

患者返回病房时，穿刺处股动脉留有动脉鞘未拔，护士应观察动脉鞘处有无出血、渗血，动脉鞘管是否固定良好，严禁脱出以至造成大出血，拔鞘前严禁按压动脉鞘。 术后根据肝素剂量决定拔鞘时间，由医生给予拔除动脉鞘，用力按压15 min，穿刺处用绷带8 字法加压包扎压迫止血24 h，穿刺侧肢体制动12 h，保持髋关节处于伸直状态。 注意观察穿刺处是否有渗血、有无血肿，观察穿刺侧下肢皮肤温度，以及色泽，注意足背动脉搏动强弱。 检查绷带松紧度，过紧使患者难以耐受情况下请医生适当调整，增加舒适度。 嘱患者咳嗽及用力排尿、排便时压紧穿刺点，防止穿刺点出血。 观察肢端血运有无麻、冷、痛等异常感觉。 穿刺敷料拆除后，护士仍要加强穿刺部位的观察，要观察局部有无淤血。

3.2 低血压预防及处理

术后患者要绝对卧床休息，对患者进行心电监护24～48 h，严密监测患者的心率、血压变化情况。开始每15～30 min 测量1 次，4 h 后调整为每1 h测量1 次，血压不稳定的或低于、高于正常者一直监测至正常为止。 由于术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器，反射性有血压下降的危险［2］。 本组2例安全返回病房后，出现血压下降至80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，同时伴有心率减慢，平均40～50 次·min-1，经持续补液及予阿托品、多巴胺静脉泵入后得到及时纠正。 对低血压的处理，一般要求血压控制在120/70 mmHg 左右， 同时不要使血压提升太快，以免发生高灌注综合征，尤其对重度狭窄的患者要重点监测，保持血压相对稳定至关重要，但应注意血压不宜降低过多，需在血压持续监测情况下进行，降血压控制在正常值的30%以内［3］。血压异常是颈动脉支架置入术常见的临床表现，易诱发心脑血管疾病或心律失常。 而预见性护理和及时恰当的处理是提高安全性的重要环节。

3.3 高灌注综合征（HPS）护理

介入治疗使患者病变血管开通后，血流量急剧增加会导致脑过度灌注而造成患者剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、血压升高，严重时还可出现癫、意识障碍甚至脑出血，如出现上述症状应立即通知医生处理。 本组1 例经及时给予应用降颅压、降血压治疗后症状消失。 必要时可静脉泵入尼莫地平预防血管痉挛并有利于血压的控制，使脑血管逐渐适应新的血流动力学变化。 一些研究提示, 近30%的严重HPS 或诊断较迟的患者将致残、死亡率达50%［4］。 故预防及护理相当重要。

3.4 观察药物不良反应

部分患者术后尤其是给予多巴胺后会出现恶心、呕吐，应注意防止误吸，呕吐时头偏向一侧及时清理呕吐物，遵医嘱给予甲氧氯普胺10 mg 肌内注射后，症状缓解。

3.5 观察有无出血倾向

为了防止支架表面血栓形成，术后应继续服用氯吡格雷及拜阿司匹林等药物。 术后要按时查凝血功能，严密观察患者皮肤、黏膜有无出血点或紫癜，有无黑便，有无牙龈及皮下出血。

3.6 出院指导

提供患者书面的出院指导，同时向患者强调抗血小板聚集治疗的必要性和重要性, 按时按量服药，不可自行减量或停药，持续用药6～9 个月。 定期到医院复查，检测出凝血功能，如发现有出血倾向立即停药并及时就诊。 根据病情恢复情况适当活动或锻炼。 保持情绪稳定，避免过度紧张，保证充足的休息和睡眠。科学饮食，注意饮食健康。避免用力按摩颈部和头部而导致支架移位或塌陷。

4 小结

脑血管内支架成形术的开展，为脑动脉狭窄患者带来了希望，虽然是微创手术，但仍是侵袭性的介入治疗，护理人员应该客观认识到其危险性。 因此，要求护士熟悉检查治疗的全过程，了解手术步骤，掌握术后并发症的发病原因及临床表现，做好预见性评估。 本组46 例脑动脉狭窄患者血管内支架成形术手术成功率达100%。 术后严密观察病情及监护相当重要，严密监测患者的生命体征及神经功能状况，特别要积极控制血压变化，控制癫发作，采取有效护理措施，预防和降低并发症的发生，使患者安全度过手术危险期。 同时重视出院指导和随访，有助于提高手术成功率，降低脑血管支架成形术后的致残率和死亡率。

［1］熊家锐，王玉斌，王庆宣，等.血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄［J］.中国临床神经外科杂志，2004，4（9）：276-277.

［2］李慎茂，董宗俊，武剑，等.血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用［J］.中华放射学杂志，2000，34（12）：817-819.

［3］张帮慧,乐涛,周素军,等.支架置入治疗颈内动脉狭窄病人护理［J］.护理学杂志,2004,19（21）：23-24.

［4］van Mook W N，Rennenberg R J，Schurink G W，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome［J］.Lancet Neurol，2005，4：877-888.