提高病案管理质量，预防医疗纠纷

唐 渝

（广州医学院第一附属医院 广东 广州 510120）

1 引言

目前，我国正不断的完善处理医疗纠纷涉及的法规、法律，尝试借鉴国外的经验，将贯彻此类法律的真实依据确定为病案。临床医护人员在实际的医疗活动中形成病案。它连续、完整、客观地反映了患者诊治的全过程，也反映了医护人员的工作能力、业务水平和医学知识。用文字记载了病人医疗的全过程，文字成为处理医疗纠纷的法律依据。通常，质量高的病案可以有效的使医疗纠纷减少。病案一方面是医生进行临床的经验总结，是科，教，研等最直接资料，另一方面，在医疗活动中，担任文字法律依据的重要角色。病案由一开始单纯的服务医疗，渐渐转向服务公检法、医疗保险、病患，对医院来说，在做决策时有理有据。病历资料的记录有可能不及时、不完整、不准确，而这经常引起医疗纠纷。出台《医疗事故处理条例》，体现了在医疗事故中，病案质量举足轻重，在医院管理中，病案管理意义非同寻常。

2 病案内容管理

常见的几类病案管理内容有：

（1）门诊病历：目前，门诊病历被简化，而且大多都由病人自己管理，这就导致病案管理失控。作为医师，书写时不够规范，这会增加司法仲裁评判的难度。作为病人，病历常常不能很好的保管，这使得医生很难追踪病人以往的就诊情况。

（2）急诊病历：一般情况下，急诊病例更加混乱。尤其是护理抢救方面，漏记很多记录，如果病人死亡，那么不全面的记录资料会对医院非常不利，使医院承担医疗措施不当或不到位的嫌疑。

（3）住院病历：依据《医疗事故处理办法》，住院病历应当公开，但要提供相关证件，完成一定的申请程序。同门诊病历一样，住院病历的基本项目也有错记、漏记、书写不规范等情况诊断病名为简称，诊断过于简化，这让日后的司法程序的佐证变得困难

（4）检查报告单：在病人住院或就诊期间会产生各种检查报告单，这些也是病人病历的重要组成部分，要妥善管理这些资料。有些医院出现管理失控的情况。比如遗失检查报告单，特别是门诊检查的报告单。被其他的病人领取或误取，这就可以追究医院的责任，发生医疗纠纷案。

3 病案管理的问题和现状

病案的质量缺陷常常引发医疗纠纷，主要有以下几个原因：

（1）不及时书写病案：依据《病历书写基本规范（试行）》，在病人诊疗过程中产生的各种记录，其书写时间均有严格的限制。例如：在抢救结束后6小时内补完抢救记录；病人入院8小时以内完成首次病程记录；病人入院之后24小时以内完成入院记录。但在实际的工作中，病人周转快，导致医师的工作任务繁重，不能及时书写病历。一旦发生医疗纠纷，医院就处于非常被动的位置。

（2）病案书写不实事求是 有些医务人员没有责任感，体格检查、询问病情不够详细，病历书写不真实，有些在未了解病情的情况下，凭空虚构和推测病历。比如：一位女患者，之前仅做过一次人流，医务人员却错写为两次，后来该病人家庭感情破裂，以病历书写错误为由要求医院赔偿。

（3）病案书写不连贯、不完整、不准确。由于医务人员粗枝大叶、责任心淡，书写病案常出现不连贯、前后矛盾或遗漏、不准确、记录不规范等现象，十分容易引发医疗纠纷。比如：一位冠心病病人救治无效死亡后，病人家属认为病人突然死亡，医生未能尽自己的责任。而医生方面则强调数天前患者已出现病情的变化，医生也作了及时的抢救。但病案中末及时记录相关的抢救情况，这样医院便无法举证证明自己。

（4）病历资料的不完整。检查结果和化验单是治疗效果的体现和诊断的依据。辅助检查不清楚、不完整、因保管不善而丢失或乱粘贴，医院也将在需要的时候不能举证。

（5）伪造、隐匿、涂改病案。部分医生具有较差的职业道德，当病人有所要求时，违反原则对病人的病史有意的涂改、隐瞒或出具假证明、伪造病历，帮助病人成功索赔或骗保。在技术操作上部分医生因为出现失误或意外，担心承担责任而对病案进行隐匿、伪造、涂改，或不如实的记录病案，这些都属于违法的行为，不仅医生触犯了法律，同时也可能给医院带来不必要的纠纷。

（6）知情同意方面的不完善。颁布《医疗事故处理条例》，是重视患者的知情权。在处理日常纠纷时，很多都是因为医患沟通不良或患者的知情权不被重视而造成的。在医疗过程中，医生未向患者告知医疗风险、医疗措施、病情，这样患者也会不放心、不信任，对诊治情况有所疑惑或者忧虑，当为了解情况而复印病历时，如果发现医务人员不负责任，出现病案不符合常规、不准确、涂改之处，会加大疑虑与误解，容易引发纠纷。因此，医院应当对患者的知情权充分重视，在病案中详细记载病人的知情情况。

4 提高病案管理质量，预防医疗纠纷对策

医疗实践中，要充分注意以下五个方面，提高病案管理的质量，预防不必要的医疗纠纷。

（1）相关规章制度应当建立健全。把病案的书写格式统一起来，各项记录必须及时完善，且需要医患双方在相关的知情书、同意书上签名。严格执行《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等规章。

（2）领导要重视病案，并严格把关。主管院领导应当牵头，在医院成立专门的部门如病案质量管理小组，三级质控，一层一层的把关。同时实行奖惩结合，评比病案、定期检查，提高病案质量。

（3）病案管理员在归档病案之前，应逐项逐条的检查，一旦发现缺项、缺陷，必须退回相关科室。对危、急、重症病案、手术重点检查，院质检小组应定期现场抽查，严格控制质量。

（4）加强医务人员的法律教育，强化法律意识。经常组织全院医务人员一起学习 《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》。并聘请法律专家来院讲课，拓宽医务人员的知识面。

（5）牢固树立法律观念，认真学习卫生法规，懂得运用法律保护自己的权益。注意使医疗文件的书写完善、并改善医疗护理的服务态度。只有客观、科学、认真地对待，才能将有些证据从对医院不利的变为对医院有利，也只有取得病人的信任、真诚对待病人，才能减少不必要的纠纷。

5 结论

加强医护人员和病案管理人员的职业道德修养，重视病案质量管理，强化法制观念，提高病案质量管理水平，这些是防范医疗纠纷的有力保证。

［1］刘爱民.建立病信息管理的标准化［J］.中国病案，2010，2（2）：42

［2］吴容，赵劲秋.论现代化病案管理［J］.中国病案，2009，4（3）：4－53

［3］解颖，吴小黎.患者知情权落实的法律透视［J］.中华医院管理杂志，2008，29（7）

［4］卢新平.强化病案的书写证据意识［J］.中国病案，2009，4（3）：18－19

［5］赵苏敏，申红菊.从法律的角度看病案书写质量的重要性［J］.中国病案，2010，2（2）：44～45

［6］王凯戎.医疗纠纷的社会学成因与防范对策［J］.中华医院管理杂志，2008，14（11）：647～650