闭合复位加空心加压螺钉治疗老年股骨顺转子型骨折的临床疗效观察

胡学武 张光前

（湖南省益阳市人民医院骨科 湖南 益阳 413000）

随着人口老龄化时代的到来以及交通工具的日益发达，与骨质疏松症密切相关的股骨顺转子型骨折的发病率也随之提高，同时，老年人常合并许多内科疾病，牵引等非手术治疗，因长期卧床容易导致褥疮，坠积性肺炎，泌尿系感染等并发症，危及生命。因此，老年股骨顺转子型骨折治疗上以积极手术为主［1］，目前治疗股骨顺转子型骨折的方法有多种多样，如Cramna针、动力髋螺钉（DHS）、AO钢板及Ricnards钉等，但内固定方法不同，其固定效果也不同，采用最简单、创伤最小的方法，使患者恢复骨折的结构连续性以及关节的功能，使患者尽早恢复行走功能是临床治疗的目标［2］。为此，我们从2005年以来，本院对32例老年股骨顺转子型骨折行闭合复位加空心加压螺钉螺钉内同定，取得较满意疗效。

1 临床资料

选择本院股骨顺转子型骨折患者32例，男15例，女17例，最小70岁，最大84岁，平均年龄78.1岁。全部病例均符合以下适应证：①通过牵引可基本使骨折达到较满意复位者；②因经济问题或不愿行关节置换者；③合并有心脑血管或其它疾患不适宜行较大手术治疗者。按骨折线分型法，本组全部为顺转子型，主要合并症依次为心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统感染。受伤原因：跌伤32例，受伤后至手术时间5d～11d。

1.1 术前准备：保持患肢足立位外展约300行伤侧下肢肌收缩训练，平均6（3.5～14）d。同时治疗合并症，纠正严重贫血，合并糖尿病者应控制血糖在10mmol／L以内。

1.2 手术方法：采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，C型臂X线机透视下一助手持续牵引下将患肢外展20°、内旋15°，使骨折复位。闭合复位成功后，选取大粗隆下约4.5cm处（稍偏骨干中线后侧）切开皮肤3～6 cm，长弯钳分离至股骨上段外侧，作为进针点，在X线机透视下向股骨转子内平行钻入2枚直径3mm导针，导针与股骨干夹角约130°，偏前约15°，尽量通过股骨距及压力骨小梁，进针过程中应无明显落空感，C臂X线机摄正侧位片，证实导针通过股骨距及股骨转子中心，并调节针尖置于股骨头关节面下1～1.5cm；透视满意后攻丝，选取合适长度螺钉拧入2根空心加压螺钉，远端螺纹部必须完全通过骨折线。术后检查骨折断端加压情况。

1.3术后恢复：应用有效抗生素2d～3d，预防并发症，积极治疗内科合并症，术后24后即可坐起活动，穿丁字鞋制动患肢，行股四头肌锻炼，预防深静脉血栓形成，但不侧卧，不盘腿，约5W后可在人陪护下扶双拐严格限制负重下地活动，术后5～6天即可出院。3月～4月后部分负重，定期拍片复查，直至骨折完全愈合方可完全正常负重行走。

2 结果

本组32例患者无感染病例，无褥疮及心脑血管意外等并发症，随访最长19月，最短2个月，平均8.5个月，临床结果采用莫氏优、良、中、差标准评定；28例患者优，髋关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活自理能力，有3例患者中，髋关节活动受阻，中度疼痛，15月后逐渐出现髋内翻畸形，能正常行走，1列因心血管疾病死亡

3 讨论

股骨转子间骨折常见于老年患者，以往因生活水平较低，生活质量要求不高，故行保守治疗较多。由于长期卧床，不能早期活动，给生活及护理带来许多麻烦，且常期卧床，会并发褥疮，肺部感染，泌尿感染下肢静脉血栓等严重并发症，直接威胁患者生命，同时骨折的应激反应会加重原有的心脑血管疾病。因此，有人报告股骨粗隆间骨折非手术组死亡率要比手术组高1.5倍［3］，随着手术技术提高及手术器械的改进，对老年股骨粗隆间骨折多采用手术治疗。因为老年患者在伤前常合并呼吸系统及心脑血管疾病，因此，术前要充分考虑患者伤前的生活质量，严格掌握手术适应证，并充分考虑患者及家属的要求及术后患者的生活质量。同时股骨粗隆间骨折患者术前常有多种内科合并症，伤后由于疼痛刺激及骨折后的应激反应常使原来的合并症加重或诱发其他疾病。因此，术前要积极的治疗内科合并症，术后加以预防，才能使患者安全度过围手术期，提高手术疗效且手术治疗可使病人早期进行功能锻炼及离床活动，减少并发症和降低死亡率。

手术中需注意的问题，首先术前复位务需尽量精确，术中下位导针应尽量偏向股骨距，这样，可因股骨距骨质密度较高而拧入螺钉后可以使骨折固定更加稳定，侧位像导针应稍偏后，这样可防止术后股骨头旋转及内移时发生内固定钉穿透关节面，国外同行也有报道主张股骨转子中心置钉，目前虽然中心置钉还是偏后置钉更恰当尚无定论，但尽量避免股骨上方及前方置钉是应遵守的原则［4］，拧入AO空心钉的远端螺纹部必须完全通过骨折线，这样才能完全获得骨折部加压作用，使骨折部得到稳定的固定，所用螺钉长度应为导针位于关节面下0.5cm～1cm所测长度，以防过长螺钉加压后尖部穿透关节面，本手术采用双空心钉固定后可使骨折上下部均可获得加压，同时亦有抗旋转作用，本组患者术后无螺钉松动及折断，无骨折再移位，说明本手术内固定方法是比较可靠的。故闭合复位加空心加压螺钉微创治疗老年股骨转子新鲜骨折有以下优点：（1）切口小、创伤少、避免了切开复位造成的股骨头血运的再次损伤，不暴露骨折端、不破坏股骨头血运、可提高骨折愈合率、有利于骨折愈合，（2）空心加压螺纹钉有加压作用、对抗骨折分离、增加骨折端的压缩应力、对合嵌入牢固、促使局部血运再生、促进骨折愈合，空心钉可以对抗剪力、又可以对抗折弯力、符合股骨顺转子型骨折生物学原理，二枚空心钉内固定，有良好的抗旋转能力、增加了骨折端的稳定性，可早期活动，减少并发症。与三钉固定相比，双钉术后疗效及并发症无明显差异。由于本手术操作简单，时间短，创伤小，因此对于患心血管病等高危病人尤为适用，较更加复杂内固定手术有更广泛的适应人群，适宜在基层医院推广。

［1］周亚，朱太咏，张国梁，等.股骨顺转子型骨折的治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005.20（1）

［2］Rosenblum MSF，Zuckerman JD，Kummer FJ，et al.A biomechanical evaluation of Gamma nail.J Bone Joint Surg（Am），1992，74：352

［3］黄公怡，文良元.转子间骨折.中华骨科杂志，2003，23（8）：637.640

［4］冯传汉，张铁良.临床骨科学［M］，第2版.北京：人民卫生出版社，2004：38