膨胀自锁型髓内钉治疗四肢长骨干骨折临床研究

杨正才

（楚雄州中医院骨科 云南 楚雄 675000）

髓内钉技术已成为长骨骨折治疗的标准方法，但在临床应用中仍存在髓腔适配和远端交锁等问题。近年来，迪索泰（FixionTM）系统（DiscOTech，以色列）为髓内钉内固定提供了一种可膨胀自锁装置。它含3个系列髓内钉：可膨胀自锁髓内钉（Fixtion IM），可膨胀交锁髓内钉（Fixtion IL），股骨近端髓内钉（Fixtion PF），自从开始应用以来，逐渐被报道用于长骨骨干（胫骨 肱骨 股骨）取得了良好的效果。我科自2006年8月至今应用可膨胀自锁髓内钉（Fixtion IM）治疗四肢长骨骨干骨折、取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组36例，男22例，女14例。年龄18－56岁。都为闭合性骨折，2例为骨折不愈合。应用部位为股骨干12例，肱骨干16例，胫骨干8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：术前测量髓腔狭部直径，选择直径合适的髓内钉。要求髓腔狭部直径比髓内钉压缩直径大1－2mm，为髓内钉插入后提供一定的膨胀空间，否则应扩髓。

1.2.2 手术方法：全麻，臂丛或腰硬联合麻醉，病人体位为传统闭合复位髓内钉固定体位相同。其中8例骨折较碎行切开复位，2例因钢板固定术后骨折不愈合行切开植骨，其余26例均采用闭合复位，并由术中C臂X光机透视证实复位满意。术中均采用顺行入路，股骨手术在牵引床进行，取自大粗隆顶点向上纵形切口，长约6～8cm，进钉点为大粗隆顶点偏内后侧，即梨状窝处；胫骨干骨折者，患肢屈膝80～90°，踝关节中立位，以髌下极为中心做纵形切口，长约5cm，显露髌韧带并将其牵向外侧，进钉点为胫骨平台前缘，距胫骨结节约2cm，位于髓腔轴线上；肱骨作肩部外侧纵切口长约3cm，分离牵开三角肌，进钉点在肱骨大结节顶端内侧约0.5cm处。用骨锥开路，打通骨髓腔，按常规对部分髓腔较狭窄病人扩髓1－2mm，插入合适长度的膨胀钉。压力泵预吸生理盐水并排空气体，泵管连接插钉手柄膨胀杆，顺时针旋转压力泵手柄加压，直至膨胀确认。如髓内钉辐条与髓腔内壁压配不足，可继续膨胀至7000kPa（70bar）以下。拆除插钉手柄后安装密封帽。

1.2.3 术后处理：术后次日开始肌肉等长收缩锻炼，3天后主动活动邻近关节及纵向叩击。术后2周开始部分负重，6～8周完全负重。

2 结果

本组36例伤口全部一期愈合，手术时间40－120min。术中出血50－200ml，术中平均透视3次。X线片示股骨干、肱骨干骨折术后4周有骨痂出现，胫骨干6周有骨痂出现，骨折术后临床和影像学愈合时间为：胫骨干骨折14周，股骨干骨折12周，肱骨骨折10周。36例无感染，脂肪栓塞，深静脉血栓形成，骨折不愈合，肢体短缩及旋转畸形发生。

3 讨论

随着科技的进步，交通的发达，四肢长管状骨骨折的发生率愈来愈高，其治疗进展贯穿于创伤骨科发展轨迹之中。五十年前，骨折的治疗主要是恢复骨的连接，大多数采用石膏或牵引固定等保守治疗方法。20世纪60年代，生物力学日渐深入到骨科学领域，AO体系提出了骨折固定的四大原则即为：（1）解剖复位，特别是关节内骨折；（2）坚强内固定；（3）无创外科操作技术；（4）早期功能锻炼。20世纪80～90年代开始倡导以保护血运为主的内固定，即逐渐形成的生物接骨术（Biological osteosynthesis）。BO原则概括：（1）利用间接复位技术，对粉碎性骨折进行非解剖复位，主要恢复骨骼的长度、轴线，矫正扭转。（2）内固定不强求I期的稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏；（3）不应在骨折部位剥离骨膜进行植骨。

膨胀自锁髓内钉（Fixtion IM）是完全基于BO理论的先进内固定植入物。可适用于股骨，胫骨，肱骨骨干的骨折。a.它以加注生理盐水后沿髓腔形状膨胀（直径增大160%）。b.以压缩直径的形式插入髓腔而无需扩髓（直径范围6.7－12mm）。c.依靠液压膨胀形成的径向辐条与髓腔内壁紧密帖服，均匀分散了髓内钉的负载，不论髓腔的直径存在多少个体差异，能使应力均匀分布于整个骨干，d.不同于普通交锁髓内钉依靠3点固定的原理，导致应力过于集中于锁定，同时也消除了髓腔个体差异对治疗效果的影响。e.沿髓内钉全长产生内固定作用，4个纵向辐条在膨胀后牢固固定于骨内壁，组成一个矩形截面，与普通髓内钉的圆形截面相比具有很强的抗扭转，抗折弯能力；f.髓内钉的径向辐条间的空隙有助于减少插钉膨胀时髓内压的升高，减少了发生脂肪栓塞的可能。g.而且由于不扩髓，对髓内血运的破坏将到了最小，微动态特性有助于骨折位的轴向加压，弹性固定，从而能促进骨痂的快速形成。h.另外，由于省去了扩髓，交锁钉的步骤，明显减少了手术时间，以及医护人员和病人暴露在X线下的时间，也减少了扩髓带来的感染扩散的风险，拔钉时，减压后髓内钉直径变小，可轻易拔除髓内钉。i.早期即可开始功能锻炼，加速骨折愈合，缩短患者住院时间。总之，可膨胀髓内钉（Fixtion IM）是治疗四肢长骨干骨折的可行性内固定。它的诸多特点不仅集中体现了BO和微创外科理念的精髓，也是AO理念的一大进步，为髓内固定技术的发展开辟一条新的途径。

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