胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤15例临床分析

张月明

(中南大学湘雅附二医院 湖南长沙 410001)

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤为一种少见的胰腺囊性肿瘤，最近几年才逐渐被认识的。无特异性临床表现，内镜下从乏特壶腹处有粘液溢出，影像学上可见明显的胰导管扩张是其特征。预后较胰腺导管腺癌好。国内文献报道较少，为提高对该病的认识和诊治水平，本文回顾性分析2003年7月至2011年8月我院收治的15例经手术和病理证实的胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤患者的临床资料，并结合文献复习。

资料与方法

1.一般情况:本组胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤患者15例，男性9例，女性6例，年龄从35～78岁，平均(60.5±16.3)岁。主要症状:上腹部隐痛不适9例，乏力、食欲不振5例，黄疸1例，腹泻1例，无症状3例。既往有糖尿病史5例，高血压史4例，慢性支气管炎1例。主要体征为上腹部轻压痛，均未扪及包块，无反跳痛和肌卫。症状发生到确诊时间为1～26个月，平均(12.3±6.5)个月。

2.诊断:所有患者术前均检测血CEA和CA199水平，血清CA19.9值23 ～108 KU/L，平均(65.5 ±24.2)KU/L，CEA 值均正常。均进行了B超和CT或MRI检查，15例均有不同程度的全程胰管扩张(图1)，发现胰头囊实性占位11例。10例进行了ERCP检查，发现十二指肠乳头增大，胰管显著异常扩张和粘液溢出者6例。由于缺乏对本病的认识，术前易误诊为胰腺囊腺癌、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺导管腺癌等。在本组15例患者中入院时误诊为胰头癌1例、胰头囊腺癌l例、胰头占位l例。

结 果

1.治疗:本组病例中胰十二指肠切除术10例，胰体尾联合脾脏切除术4例，保留十二指肠的胰头肿瘤切除术1例。术中出血200～800 m l，平均300 ml。2例术后出现胰瘘，经过保守治疗痊愈。全组无手术死亡、平均住院日16d。术后15例患者均获随访，均健在，无复发，最长1例已存活8年。

2.病理:大体:肿瘤位于主胰管或主要分支内，多呈囊性，囊内充满粘液，与主胰管相通，可见乳头结构和明显扩张的胰管。镜下:导管内乳头状肿瘤的粘覆上皮为粘液柱状上皮。在手术切除的15例手术标本中，诊断导管内乳头状粘液性腺癌4例、导管内乳头状粘液性腺瘤伴局部癌变5例、导管内乳头状粘液性腺瘤6例。11例诊断为恶性肿瘤的患者手术标本均未发现癌肿淋巴结转移。

讨 论

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤是近几年被逐渐认识的一种胰腺囊性肿瘤。1982年首先由日本Ohashi等报道。以后各国病理学家和外科大夫进行了大量的探讨和研究。1996年国际卫生组织(WHO)根据其形态学及病理学特点将其命名(IPMN)，以避免与其他一些胰腺产粘液肿瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。其特点为肿瘤细胞为高柱状的富含粘液的上皮细胞，可伴有或不伴有乳头状突起，广泛侵犯主胰管和(或)主要分支胰管，造成囊性扩张。另外，IPMN并不含有粘液囊性肿瘤所具备的卵巢基质，这一点将IPMN与其他产粘液的胰腺囊性肿瘤区分开来。根据异型程度高低通常把IPMN分为导管内乳头状粘液瘤、交界性和导管内乳头状粘液癌三种类型。根据是否累及导管周围胰腺组织，将IPMN分为浸润癌(瘤、交界性和原位癌)和非浸润癌。Sohn[1]等在Johns Hopkins医院136例手术切除的 IPMN中，非浸润性癌约占62% ，浸润性癌占38%;本组15例中非浸润性癌占73%(11/15)，浸润性癌占27%(4/15)。临床上常根据病变部位不同分为:①主胰管型，主胰管扩展而肿瘤主要存在于主胰管;②分支胰管型，分支胰管扩展而肿瘤不存在于主胰管;③混合型，肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。相对主胰管型和混合型IPMN，分支胰管型 IPMN的恶性程度较轻，预后较好。

IPMN早期并无特异性症状，好发于老年男性。本组胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤患者15例，男性9例，女性6例，年龄从35～78岁，平均(60.5±16.3)岁。主要症状:上腹部隐痛不适9例，乏力、食欲不振5例，黄疸1例，腹泻1例。3例患者无任何症状，仅在体检行CT或MRI时发现。主要体征为上腹部轻压痛，均未扪及包块，无反跳痛和肌卫。另有报道称如果有反复发作的胰腺炎的表现应高度怀疑本病，可能由于产粘液或乳头增生堵塞胰管所致[2]。由于IPMN临床症状缺乏特异性，且多数患者并无明显的临床表现，因而此病的诊断主要依靠影像学检查。B超能发现胰管扩张或囊性病变，由于超声检查简便可靠，常应用于大规模普查和IPMN的初步诊断。十二指肠镜下常可见Vater壶腹扩张，十二指肠乳头开口较大，有时可见黏液溢出。增强CT可以评估IPMN的胰外侵犯和可切除性。核磁共振胰管造影是目前首选的检查方法，能清楚显示主胰管或分支胰管的全貌。经十二指肠镜逆行胰管造影(endoscopic retrograde pancreatography，ERCP)能显示胰管囊性扩张以及由于管壁结节或黏液造成的充盈缺损。还能进行胰液肿瘤标志物、细胞学检查及肿瘤活检。血清肿瘤标志物常处于正常范围，CEA、CA19－9可能会有升高。大量研究证明非侵袭性IPMNs患者的预后显著优于侵袭性IPMNs患者，因此准确判断IPMNs的良恶性、严密随访IPMNs的进展将有效指导临床治疗及预后判断。KawamotoaJ等[3]分析了46位IPMNs患者的胰腺CT资料，发现主胰管受累、主胰管扩张、弥漫性或多发性病灶、壁内结节、肿瘤大小、胰管阻塞等都可作为判断肿瘤恶性行为的指标。

IPMN因临床少见，且缺乏特异性临床表现，易被忽视，常导致误诊、误治。需与囊腺瘤、囊腺癌、实性假乳头状瘤、胰腺假性囊肿、腺泡细胞囊腺癌等胰腺囊性肿瘤相鉴别[4]:①囊腺癌:发生于胰腺体尾部，主要见于老年女性病人，囊壁明显厚薄不均，内壁有乳头状增生，囊内见岛状实质性肿物;②实性假乳头状瘤:是一种交界性肿瘤，多见于青年女性，肿块呈囊性、实性、混合性为其特点;③胰腺假性囊肿:多有急性胰腺炎或腹部外伤史，B超或CT影像学检查见囊肿多呈单房性、无分隔、低密度且较均匀一致。本组中1例因CT发现位于胰头的囊实性占位误诊为囊腺癌，术后病理证实为导管内乳头状粘液性腺瘤伴局部癌变。

因为IPMN与胰腺导管癌有着截然不同的生物学行为和预后.治疗原则也应有所不同[5]。IPMN一旦诊断明确，由于其具有恶性潜能，手术切除是其首先的治疗方法，胰十二指肠切除术和胰体尾切除术是基本术式。即使侵犯门静脉或有淋巴结转移，根治性手术也可能使恶性IPMN完全治愈。但IPMN的手术方式并无定论，从局部切除、胰十二指肠切除、胰体尾切除到全胰腺切除均曾被采用，应该根据病变的部位及良恶性程度合理选择手术方式。本组中1例位于胰头的导管内乳头状粘液性腺瘤行保留十二指肠的胰头肿瘤切除术，术后随访3年，无复发。但并非所有的IPMNs患者均需手术治疗，不同IPMNs亚型的治疗方案不同.Tanaka等[6]建议所有的主胰管型和混合型IPMNs应手术治疗.而分支型IPMNs的治疗相对复杂，通常认为，小于1 cm的病变可保守治疗并定期MRI或CT随访;1～3 cm的病变应进行EUS联合MRCP或ERCP检查综合判断;主胰管直径增加大于6 mm并有壁内结节的高风险患者应手术切除，而非手术治疗患者的随访周期取决于病灶大小，如果病灶小于10 mm则随访周期为1年;10～20 mm的病灶，随访周期为6～12个月;大于20 mm的病灶，随访周期为3.6个月。

IPMN完全不同于胰腺导管腺癌:手术切除率可达90%～100%，预后良好，生存率远高。Angelica等[7]报道对于手术完全切除的IPMN患者术后5年生存率和10年生存率分别为75%和60%。本组1例术后诊断胰头导管内乳头状粘液性腺瘤的患者目前已经存活8年，复查B超和CT等未见复发和转移。

1 Sohn TA，Yeo CJ，Cameron JL，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an updated experience[J].Ann Surg，2004，239(6):788－797.

2 Baiocchi GL，PortolaniN，Missale G，et a1.Intraductal papillarymucinous neoplasm of the pancreas(IPMN):clinico－pathological correlations and surgical indications[J].World JSurg Oncol，2010，7(8):25.

3 Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT?[J].Radiographics，2005，25(6):1451－1468.

4 黄新余，郑起，冯昌宁，等.胰腺囊性肿瘤的临床分析[J].外科理论与实践，2006，11(1):43 －45.

5 陈智勇，胡先贵.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤诊治进展[J].胰腺病学，2005，5(1):60 －62.

6 Tanaka M，Chari S，Adsay V，eta1.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Pancreatology，2006，6(1 － 2):17－32.

7 D＇Angelica M，Brennan MF，Suriawinata AA，et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an analysis of clinicopathologic features and outcome[J].Ann Surg，2004，239(3):400 － 408.