鼻内镜治疗难治性鼻出血40 例临床分析

袁洁

(江苏省徐州市新沂市中医院 江苏新沂 221400)

鼻出血是耳鼻咽喉科较常见的一种疾病，也是常见急症之一，这种病变通过常规检查一般不容易探查到出血部位，通过鼻孔的填塞疗效不佳，因其在临床上不容易治疗因而称为难治性鼻出血，尽管在治疗上比较困难，但随着鼻内窥镜技术的发展，在临床上一般应用鼻内窥镜就能对出血部位进行很好的诊断，并能进行有效地治疗，因此，鼻内窥镜下对鼻出血进行治疗成了常用的方法［1］。我科自2007 年3 月至2013 年2 月在鼻内窥镜辅助下进行治疗难治性鼻出血40 例，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

1．一般资料:本组鼻出血患者40 例，男26 例，女14 例;年龄21 ～84 岁，平均52．5 岁;左侧鼻出血20 例，右侧鼻出血8 例，双侧鼻出血4 例;8 例伴有高血压病，2 例伴糖尿病;入院前均已行鼻腔填塞治疗。

2．止血方法:患者取平卧位，逐步抽出鼻腔填塞物，边抽取边观察出血来源。吸除鼻腔内血液后，再用1%丁卡因(内加0．1%的肾上腺素)棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。在鼻内镜监视下，边吸引边观察出血部位。鼻内镜检查时要轻柔操作，防止因检查损伤鼻黏膜。寻找出血点时，应由鼻腔前向后，自下而上，先检查鼻中隔，再检查鼻甲、鼻道和鼻顶，最后检查鼻咽部，术中如暴露鼻道、嗅裂困难，可向内或向外骨折中、下鼻甲。如因鼻中隔严重偏曲或嵴、棘突导致鼻腔狭窄，影响手术操作，可先行鼻中隔粘骨膜下切除术，再进一步检查。对有活动性出血，循血流方向找到出血点后，内镜下直接双极电凝或射频止血，直至黏膜变成白色为止;对可疑出血点可用吸引头轻轻吸引其附着的血痂，诱发出血后即行烧灼止血;对非活动性出血经棉片处理后，对渗血黏膜及可疑出血点部位适度广泛烧灼。然后再用明胶海绵、可吸收吸纳棉或膨胀海绵等填塞止血。

3．疗效评定标准［2］:以治疗后2 个月内未再发生鼻出血作为治愈标准。2 个月内鼻腔无再出血，黏膜愈合好;有效:创面恢复，出血量、出血次数明显减少;无效:创面无变化，出血量、出血次数无变化或加重。

结 果

1．出血部位:40 例患者中，嗅裂后端出血10 例，鼻中隔后端出血12 例，鼻中隔顶端出血6 例，中鼻甲出血4 例，中鼻道出血2例，下鼻甲后端出血3 例，下鼻道后端出血3 例。

2．疗效:40 例患者均一次治愈，治疗后2 个月内鼻腔同一部位无出血。其中28 例患者鼻内镜下找到出血点后，直接双极电凝或射频止血;12 例患者出血部位在鼻中隔后端，因鼻中隔明显偏曲，先行鼻中隔粘骨膜下切除术，再行双极电凝或射频止血。

讨 论

难治性鼻出血部位较隐蔽，多发生在嗅裂、鼻腔后部。出血部位与鼻腔血供的主要动脉有很大相关性，下鼻道后端外侧壁、下鼻道前端穹隆顶部、下鼻甲外侧壁后端弯折处为鼻后外侧动脉下鼻甲支供应区域，中鼻甲后上对应嗅裂内侧壁为筛后动脉供应区域，前端鼻顶部为筛前动脉供应区域，鼻底中后2/3 处与鼻中隔交界处为鼻后中隔动脉供应区域。

传统鼻腔填塞压迫止血法往往采用额镜反光照明，视野狭小，有时因出血较剧，不易看到出血部位，填塞压迫出血点不到位，止血不彻底;有时即使压迫止住了出血，但对小动脉或较大血管的压迫也只是暂时的，并未使血管断端闭塞或使之形成血栓闭塞，一旦有压力增高如高血压病等诱因时，仍可再出血。填塞过程患者痛苦较大，填塞引起的鼻源性头痛、缺氧症常妨碍正常呼吸与睡眠，在填塞或抽取纱条过程中患者容易出现虚脱、休克。难治性鼻出血患者因经受过多次鼻腔填塞，对其有较强的恐惧心理。因而术中术后如何减轻患者的疼痛对稳定患者情绪，减少因心理紧张引起的血压波动有重要意义［3］。

近些年来随着鼻内镜技术的广泛应用，明显提高了鼻出血的诊断和治疗水平。在鼻内镜下止血时，先用1%丁卡因(内加0．1%肾上腺素)棉片即起表麻作用，又收缩黏膜血管，减少了术野出血，加上吸引器的使用能使视野清晰，便于发现和处理出血。双极电凝、射频止血对周围组织损伤小、止血迅速、效果好，术后并发症少、痛苦少，患者易于接受。然后再用明胶海绵、可吸收吸纳棉或膨胀海绵等局部填塞，可避免组织损伤，促进术后恢复。

总之，鼻内镜下双极电凝、射频或局部填塞治疗难治性鼻出血视野清晰，操作简单方便，止血彻底，患者痛苦小，可以明显减少并发症，易被广大患者及家属接受，值得临床推广应用。

1 彭帆，宋建新．鼻内窥镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血的临床分析［J］．现代医药卫生，2007，23(8):1171．

2 杨大章，程靖宇，韩军，等．难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，53(40):360 -362．

3 李长清，黄忠会，张友骥，等．隐蔽难治性鼻出血诊疗策略［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，56(15):589 -590．