肝细胞腺瘤的诊断与外科治疗经验

何广宁 王在国

肝细胞腺瘤（Hepatocellular Adenoma，HCA）是较少见的肝脏肿瘤，其诊断仍有困难，至今亦未见大宗病例诊治经验的总结报告[1-8]。作者结合自己 20 年 17 例临床诊断与手术治疗的实践情况，并复习文献资料，对HCA的诊断及外科治疗经验初步总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1990 年 1 月-2010 年 12 月，作者共收治1697 例获得明确病理诊断的肝脏肿瘤患者，其中 17 例为HCA，HCA占同期肝脏肿瘤的 1.01%。17 例HCA患者中，男性 11 例，女性 6 例，男女比例为 1.83∶1。年龄 23～78 岁，平均年龄 43.70 岁。

1.2 肿瘤情况 17 例HCA患者中 16 例肿瘤为单发，肿瘤直径大小 3.0～15.0 cm，平均大小 6.7 cm；另 1 例肿瘤数目为 3 个，直径分别为 7.5 cm、4.0 cm、3.0 cm。肿瘤位于肝右叶 6 例、肝中叶 5 例，肝左叶 4 例、尾状叶 2 例。

1.3 治疗方法 17 例HCA患者中，14 例行剖腹探查及手术切除，其中肝左外叶及肝尾状叶切除各 2 例，左三叶切除 1 例，局部不规则性切除 9 例。另外 3 例仅行CT引导下肝穿刺活检术。

2 结果

2.1 临床特征 本组 8 例（47.05%）患者为体检时无意中发现，5 例（29.41%）患者因为内科性疾病常规全面体检时发现，仅 4 例（23.53%）患者有右上腹或中上腹胀痛不适。3 例（17.65%）有“乙肝”病史。女性患者均否认口服避孕药物史。

2.2 辅助检查 17 例患者中HBsAg阳性者 4 例（23.53%），AFP升高者 2 例（11.76%）；肝功能child A级 15 例，B级 2 例；17 例均行肝脏B型超声检查，8 例行上腹部CT增强扫描，3 例行上腹部MRI检查，4 例同时行CT及MRI检查，上述检查均明确显示肝内实质性占位病灶存在，无 1 例疑诊HCA。

2.3 诊断结果

2.3.1 术前诊断情况 17 例患者术前无 1 例疑诊或诊断为HCA，其中 8 例（47.06%）误诊为原发性肝癌，2 例（11.76%）误诊为肝转移癌，7 例（41.18%）误诊为肝脏局灶性结节性增生。

2.3.2 术后病理诊断结果 17 例均为HCA，其中 5 例（29.41%）合并肿瘤内出血，6 例（35.29%）HCA伴恶变，4 例（23.53%）合并肝硬化改变。

2.4 治疗效果

2.4.1 手术情况 14 例手术患者均获得成功切除，手术时间 80～220 min，失血量 200～1600 mL；无围手术期死亡病例；术后并发症发生率为 17.65%，其中并发术后肝功能代偿不全 2 例（11.76%），同时出现上消化道出血及肝功能代偿不全 1 例（5.88%）。3 例肝穿刺者无术后并发症与死亡。全部患者均良好恢复出院。

2.4.2 随访结果 14 例手术切除者全部获得随访，其中 8 例良性病变者，仅 1 例术后 3 月因上消化道大出血及肝功能衰竭死亡，其余均未见复发；6 例恶变患者，术后 2 年生存率 100%，其远期效果还在观察随访中。另外 3 例选择肝穿刺活检者，确诊后放弃治疗并失访。

3 讨论

3.1 HCA是极其少见的肝脏良性肿瘤 文献报告国外HCA的年发病率仅为 3/100 万[8]。Edmondson于 1918 年-1954 年统计洛杉矶总医院的 5000 例尸检，仅见 2 例HCA[9]。刘梅[1]等曾报道中国人民解放军总医院病理科 1969 年 1 月-2000 年 12 月活检的 1203 例肝脏原发性肿瘤中见到 6 例HCA，仅占 0.5%；杨维良[2]等新近报道哈尔滨医科大学附属第二医院等 4 所医院 1989 年至 2009 年累计手术治疗并确诊为HCA的病例也仅有 47 例；本组 1990 年 1 月-2010 年 12 月 1679 例肝脏肿瘤患者发现 17 例HCA，也仅占 1.01%。上述资料都表明HCA确实是目前罕见的肝脏良性肿瘤。

3.2 HCA术前易被误诊 由于HCA缺乏典型的临床特异性表现，大多无明显不适症状而仅在体检中被发现，实验室检查常无异常表现，影像学检查也缺乏特异征象，再加之HCA罕见而致临床医师警惕性不高或缺乏实际诊断经验，所以HCA在术前常常被误诊。杨维良[2]等近期报告哈尔滨医科大学附属二院 28 例HCA术前误诊 21 例，误诊率高达 75%，而齐齐哈尔医学院附属第二医院等另外 3 家医院的 19 例HCA患者术前全部误诊。本文 17 例HCA也均为术后病理确诊，术前无 1 例诊断HCA。HCA较常被误诊的疾病包括原发性肝癌、局灶性结节性增生、肝血管瘤等[2,7]。减少误诊的途径包括提高对HCA的认识与警惕性，加强对HCA临床特征、实验室特征及影像学特征等的研究。但是，短期内要让临床医生甚至是专科医师避免术前误诊是困难和不现实的。

3.3 HCA穿刺活检存在争议虽然开腹手术切除或腹腔镜切除肿瘤病检才是HCA诊断的“金标准”[8]，但是并非所有患者都愿意或有必要接受手术切除。对于术前肝内病变性质诊断不明确的患者，肝穿刺活检对术前明确诊断及减少误诊很有帮助，但肝穿刺活检仍存在一定的争议[8]。有学者[10]认为肝穿刺活检虽可使部分病人获得确诊，但穿刺结果的正确率较低，且有导致瘤内及腹腔内出血，以及恶性肿瘤医源性播散的风险，所以先前大多持慎重态度[5-6,8]。近期多数学者认为随着影像学精确定位及细针穿刺技术的进步，以及病理诊断能力的提高，肝穿刺活检可持积极态度[2]。尽管如此，作者认为肝穿刺活检应该仅仅在必要时，且在做好手术前准备的前提下，选择术前 1～2 日，在B超或CT引导下细针穿刺进行。

3.4 HCA存在破裂出血的危险 沈伟峰[8]综合国外文献认为肿瘤自发性破裂出血(瘤内或腹腔内出血)是HCA常见并发症，其发生率在 20%～40%，且没有证据可以证明出血与肿瘤大小、数目有相关性。大部分瘤内出血并无症状，但肿瘤破裂致腹腔内出血可危及生命，甚至有学者[11]报道HCA破裂致腹腔内出血，其休克病死率高达 90%。本组 17 例中，5 例（29.41%）合并瘤体内出血，所幸无肿瘤破裂致腹腔内出血病例。杨维良[2]等报告 47 例HCA中 3 例肿瘤破裂致腹腔内出血，因发现及时、救治恰当，未发生出血致死病例。耿利[5]等报道 36 例HCA中 19 例有瘤内出血，1 例肿瘤破裂致腹腔内出血。正因为HCA存在破裂出血的危险，所以作者完全同意多数学者的主张[2]，即尽早手术切除是目前治疗HCA的最佳和首选手段。

3.5 HCA存在恶变风险 文献报道HCA可恶变为肝癌，这是其另一方面的潜在危险，国外恶变率约 8%～11%[8]；国内耿利[5]报告 36 例HCA中 1 例恶变（2.5%），王军[4]报告 14 例HCA中 1 例恶变（7.1%），本组恶变率高达 35.29%。正因为HCA有恶变可能，所以应尽早首选手术切除，且切缘应距肿瘤边缘 1 cm以上为宜[2]。此外，近年射频消融术和肝动脉栓塞术也逐渐被广泛认可并成为HCA候选治疗方式[3]，作者认为这些新方法可能适用于肝实质中央病灶、复发病灶及不愿或不能耐受肝切除术患者。国外也有选择肝脏移植治疗HCA的报道[8]，但供体的缺乏、价格的昂贵、手术的风险、术后排斥反应及复发转移的风险等难题依旧还未完全解决。

总之，HCA是临床极其少见的肝脏肿瘤，其临床特征不明显，术前极易误诊，同时存在破裂出血及恶变的风险，疑诊者应尽早手术切除。

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