中心静脉导管相关性血行感染危险因素及临床护理

王 静

（怀柔第一医院ICU 北京 101400）

随着现代医学诊疗技术的进步和医疗器械技术的快速发展，各种侵入性导管的应用日益广泛，不仅在危重病房，而且在普通科室普遍使用，特别是肿瘤科比较常见，犹以中心静脉导管为最，如进行快速输液、化疗、肠内外营养支持等，但继之伴发的中心静脉导管相关感染和导管相关血流感染（central venous catheter－related infection，CVC－RI）的问题也困扰着临床医务人员，给病人也带来了一系列问题，住院费用增加，病人的住院时间延长，甚至危及病人的生命。CRBSI已经成为医院最常见的感染之一。

1 CVC－RI概述

1.1 定义：CVC是血管内导管的一种，根据置入导管是否存在皮下隧道可分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管，CVC常用的穿刺部位有锁骨下、颈内、股静脉、以及贵要静脉、头静脉。

CVC－RI是指中心静脉导管留置患者发生的与导管相关的全身或局部感染的统称，占医院感染的60%以上。其中局部感染是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。局部感染约占CVC－RI的17%－45%。

1.2 病原学研究：国外曾有报道，引起CRBSI最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和真菌，约占2／3，另1／3是革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌和肠球菌，普通病房与文献报道相似，ICU引起导管感染的细菌以革兰阴性菌及真菌居多。

2 CVC－RI危险因素

内在因素：指患者对感染的易感性，其包括患者年龄、自身免疫机能、营养状况、原发疾病严重程度等等。有研究表明，CVC－RI组的患者较之对照组患者年龄大、白蛋白水平低。

外在因素：包括置管部位、置管时间、置管的操作技术等。

2.1 置管部位：在临床上，中心静脉导管一般都选取颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉作为穿刺部位。颈内静脉导管的头端外露部分易随患者颈部摆动而活动，导致皮肤长期牵拉，降低舒适度，且易被痰液（尤其是气管切开病人）、呕吐物污染，股静脉管腔粗大、走行直，但易被尿液、大便污染；锁骨下静脉比较容易固定和换药，但对穿刺要求高。目前临床上比较一致的观点是，锁骨下静脉感染发生率最低，股静脉置管感染发生率最高。

2.2 置管时间：导管留置时间多数报道认为导管相关性感染的发生率随导管留置时间的延长，而逐渐增加。导管置入24～48h后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖，留管时间越长，导管细菌定植率越高。当CVC留置时间在7天以上时，CVC－RI发生率明显增高。中心静脉导管留置时间超过2周的感染率明显高于留置时间小于2周者，两组比较差异有统计学意义。但有文献报道认为无论置管时间长短，均有可能发生感染，不应该因为时间短而忽略无菌技术操作。

2.3 置管的操作技术：置管医师操作技术的熟练程度与感染发生率成反比。操作时间过长，无菌物品暴露时间过久，会增加感染几率。操作熟练，置管成功率高，减少微生物侵入损伤部位的机会。有文献建议，3次置管失败后，应更换穿刺部位，否则会导致相关并发症成倍增加。

3 预防措施及护理

3.1 严格执行无菌操作技术：在操作中严格执行无菌操作技术是减少CVC－RI的关键。置管应按外科小手术的要求，常规备皮、消毒皮肤、戴口罩 帽子、无菌手套、穿无菌隔离衣、铺大面积无菌治疗巾。

3.2 规范置管操作：消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20厘米。

留置导管后：将导管的体外部分盘曲成S型（降低导管张力，避免移动），用》8×12cm的透明贴膜进行固定。如穿刺点有出血或渗出，可用无菌纱布覆盖，再用透明贴膜或胶布固定。记录体外导管长度及置管日期。

3.3 导管的护理

3.3.1 随时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，并及时处理。透明贴膜一周更换一次，出现潮湿、血迹或松脱时及时更换；无菌纱布一天更换一次，有污染随时更换；观察导管有无移位，定期测量体外导管的长度并记录，切忌将脱出的导管回送。

3.3.2 通过导管接口给药、采血、冲管、封管时，操作者应先洗手，带一次性洁净手套，按无菌操作原则消毒导管接口及肝素帽，避免污染。给药前需抽回血，以确定导管位置是否正常。

3.3.3 保持导管通畅 导管赌赛主要与输注筋脉高营养、血液制品等致血管血栓形成有关，这是感染的基础。输液前后用肝素液冲洗导管值得推荐。使用肝素液封管可防止导管感染和阻塞。

3.4 敷料更换的选择：临床上多选择透气性、组织相容性好的透明贴膜。对于持续高热、出汗较多的患者或导管置管出渗出液较多者，宜首选纱布。敷料出现潮湿、卷边、松动、污染时，应立即更换。推荐置管成功后24小时内局部换药一次，随后每周换药两次，使用期间应保持置管部位干燥、清洁。更换敷料时，应一手固定外漏的导管柄部，一手顺皮肤毛发走形方向撕脱贴膜。

4 小结

随着中心静脉置管在临床上的广泛应用，CVC－RI的发生日益增加，对于医疗护理人员而言面临更严峻的挑战。目前有关研究表明CVC－RI可能与患者的基础疾病、机体体抗力等方面有关，可以通过中心静脉置管部位、导管材料、置管医生培训等方面进行控制，同时在护理方面，置管部位的观察，导管护理的加强也能起到有效的预防效果。

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