老年急性左心衰患者早期临床体征与护理措施

谢云梅

（吉林省德惠市中医院内科护理 吉林 德惠 130300）

老年急性左心衰竭病因复杂，常合并多种重叠疾病，临床表现不典型，给诊断及治疗带来困难。但如能及时正确判断左心衰的早期特点，对患者采取有效的护理干预及治疗措施，可及时缓解病情，避免进一步加重发展为急性肺水肿［1］。笔者依据多年实际工作经验谈谈老年急性左心衰患者早期临床体征与护理体会。

1 发病因素分析

老年人发生急性左心衰竭常见的诱因主要是感染，以呼吸道感染最常见，其次是心律失常，使心室做功陡然增长，超出心脏的负荷量而发生急性左心衰竭。老年人往往同时患有几种心脏病，常见的有冠心病、高血压性心脏病、退行性心脏瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一种病为主要原因，其他则参与并加重急性左心衰竭，使病情更为复杂。冠心病和高血压病是引起老年人急性左心衰竭的最常见原因。这是因为老年人冠心病，高血压病患病率较高的缘故。目前，由于高血压已能较为有效地控制，冠心病越来越成为老年人急性左心衰竭最主要的原因。特别是急性心肌梗死，心脏功能已处于心衰的边缘状态者，遇有急剧增加心肌排血功能的情况，就可发生急性左心衰竭。

2 临床体征

呼吸困难是急性左心衰竭最常见的和最突出的症状。患者自觉呼吸困难，同时有呼吸费力和短促，外观可见胸部呼吸肌动作过度、频率加快及鼻翼扇动等表现；在夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸时，一般仅有平卧时咳嗽，同时咳出泡沫痰，坐起后可缓解，在急性肺水肿期，咳嗽频繁，咳出白色或粉红色泡沫痰，发作严重者可见大量稀薄泡沫状液体从口鼻涌出，这是由于严重肺淤血时，血浆和红细胞渗入肺间质及肺泡内所致；急性左心衰时，可出现程度不等的发绀，多先于口唇、耳垂及四肢末端。急性肺水肿时多有末梢性发绀，这是由于肺淤血时，肺间质及肺泡内水肿，影响了肺的气体交换血红蛋白氧合不足，血中还原血红蛋白增高所致；呼吸有规律性改变，由停止逐渐加深加快，到达顶峰后，又逐渐变浅变慢，直至再停止。多见于急性肺水肿，提示预后不良；急性左心衰竭时由于呼吸困难、低氧血症使患者非常痛苦，患者端坐位呈现烦躁不安，表情极度焦急，面色灰白，由于缺氧状态的应急反应，患者可大汗淋漓，皮肤湿冷。面色青灰、发绀、端坐呼吸、四肢厥冷、脉细弱，可有交替脉，心界向左或左下扩大，心率增快，心尖部S1低钝，可闻及舒张期奔马律及心律失常；休克是急性肺水肿的终末期表现。表现为血压下降或血压测不到，对升压药物反应迟钝，直到不能维持。四肢冰冷，尿量极少或无尿，意识模糊，呼吸加快。此时肺部啰音可减少，但预后更加凶险。这是由于泵血功能均不足，有效循环血量减少，回心血量也减少所致。最终心律及呼吸均严重紊乱，濒于死亡。

3 护理措施

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，发病急、病情重，需要刻不容缓地进行急救，其治疗原则是迅速纠正缺氧及代谢紊乱，降低升高的肺毛细血管静水压，增加左室心搏量和消除患者的焦虑。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两腿下垂，可使静脉回流减少，肺血容量降低约25%，还可改善肺活量。急性左心衰竭的患者存在严重缺氧，故积极纠正缺氧，阻断恶性循环是治疗的首要环节。一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态。鼻导管吸氧是最常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者。一般需较高的氧流量－6L／min，需加用除泡剂。因严重肺水肿患者的肺泡支气管内含有大量液体，当液体表面张力达到一定程度时，受气流冲击可形成大量泡沫，泡沫妨碍通气和气体交换，能加重缺氧。所以可于吸氧的湿化器内加入50%的酒精以降低泡沫表面张力。使之破裂变为液体而易咳出，减轻呼吸道阻力，改善通气与换气。还可用二甲硅油消泡气雾剂雾化吸入，连续40－60次，一般5min起效，15－30min作用最大，必要时可反复使用；普通面罩给氧时，吸入氧气浓度与鼻导管法相似。此种方法可提高氧气浓度，多适用于昏睡的患者，但有的患者在神志清醒时不能接受气管插管，可给予面罩吸氧。加压给氧适用于神志不清的患者。如采用Venturi面罩加压给氧，则能提高吸入氧的浓度达95%以上。并可依据PaO2高低而使用不同浓度的氧。严重肺水肿患者经面罩连续正压给氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊乱，从而减少气管内插管和呼吸机辅助呼吸的病例数，但此法患者常有不适，仅限于较短时间内用。神志不清的患者，经上述方法给氧无效后，采取机械正压呼吸给氧，能使胸腔内压升高，静脉回心血量减少，减轻心脏前负荷；有助于吸入高浓度氧，改善通气与氧的弥散，提高血氧浓度；减轻呼吸肌做功，减少组织耗氧量；可改善肺的通气与换气功能，提高血氧浓度，达到纠正缺氧的目的。对重点患者要经常巡视，尤其是夜间，对不能及时入睡的患者要仔细询问，了解原因；对正在输液的患者如出现咳嗽、胸闷不适感，要检查输液速度、一天中输液的总量、尿量，警惕发生左心衰的可能；严密观察心率、心律、血压的变化，定期心电、血氧饱和度监护，有变化及时处理；及时查看护理病历及记录，了解有无心衰的病理基础、用药情况及血电解质、胸片、心电图检查结果，以早期发现诱发心衰的原因，采取相应的治疗，控制病情进一步发展。

［1］陈文英，邵乐文.BNP值与老年心功能不全患者的预见性护理.中国实用护理杂志，2009.8：56