腹腔镜治疗精索静脉曲张52例临床研究

赵恒太 朱文浩 王永雄 蕫学义 钟利安

（云南省大理市第一人民医院泌尿外科 云南 大理 671000）

我院2008年5月～2012年5月采用腹腔镜下精索内血管高位结扎术治疗精索静脉曲张52例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组52例，13.5～46岁，平均25.2岁。左侧39例，占75%，双侧13例，占25%。按吴阶平泌尿外科学临床分类其中重度21例，中度24例，轻度7例，并经彩色多普勒超声检查证实；病程2个月～3年，其中以睾丸坠胀不适就诊33例，以不育症就诊14例，体检发现5例。经检查均排除继发性病变。

1.2 治疗方法:采用经腹腔径路，术前排空膀胱，患者取平卧位，抬高患侧臀部，气管插管全麻或硬外麻。脐下作弧形切口约1cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2人工气腹，压力至1.47～1.73kPa后拔出气腹针，穿人5mm Trocar，置人30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧麦氏点分别穿入5mm 4rocar作为操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，于内环口上2cm，用7号丝线打结，双重结扎两道，间距大于0.5cm。不必分离精索内动脉，不必切断精索血管。检查术野无出血，拔出Trocar，排尽CO2，缝合切口，外敷创可贴。本组使用丝线结扎血管42例，前期10例使用钛夹夹闭血管方法。

2 结果

本组手术均获成功，手术时间20～60min，平均38min，出血少许，麻醉恢复后即可下床活动，均未使用镇痛药，术后2～5天出院，平均住院3天。2例术后出现阴囊气肿，2天后吸收消失，无其他并发症发生。术后精索静脉曲张消失或明显改善，随访3～12个月，未见复发及睾丸萎缩，8例不育症患者精液分析较术前明显改善。

3 讨论

精索静脉曲张的发病率为10%－15%，在男性不育患者中占15%～20%。其危害性主要是因精索静脉血液瘀滞，使阴囊内温度升高，造成睾丸及附睾组织结构病理生理的改变，进而引起男性不育。手术是其治疗的主要手段，指征为引起男性不育及临床症状明显者。腹腔镜精索内静脉高位结扎手术多采用钛夹，但钛夹夹闭不全、不牢、安放钛夹不当及反复牵拉局部组织，可使钛夹松动、脱除。钛夹器为10mm器械，需10mm切口，相对丝线结扎，创伤更大，价格高。而传统开放手术主要是经腹股沟或腹膜外途径行精索静脉高位结扎术，疗效确切，但损伤大。随着腹腔镜技术在泌尿外科的逐步推广，腹腔镜精索静脉高位结扎术也得到广泛应用。腹腔镜精索静脉曲张手术则只戳洞治疗，损伤更小，更有优越性，其优点是:①手术光线充足，视野清晰，显微放大下操作，精索动静脉易分辨，不致损伤精索动脉，避免了睾丸萎缩。②精索内静脉被放大，易分离，结扎完全，不易遗漏，复发率低。③结扎位置更高，不会损伤输精管及动静脉。④不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉、输精管动静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。能窥视及探查整个腹腔，并能随时治疗多种疾病。患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切。对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切第2个伤口，该术式已成为泌尿外科一种新的发展趋势。精索静脉曲张手术适应证:①伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征；②有严重症状，经非手术治疗无效者；③儿童及青少年Ⅱ度以上曲张者；④开放性手术复发者。伴有严重心血管，呼吸道疾病，肝肾功能不良，慢性传染病有重大腹腔及盆腔手术史、腹膜炎、肠粘连或并发有腹腔脏器病变者为禁忌证。本组有2例术；本组使用丝线结扎血管42例，经比较丝线结扎血管的优点是:①避免钛夹滑脱血管出血的可能；②消除了者因作X线检查，体内有异物的精神紧张；③提高术者腔内操作的技术水平，为高难度腔内手术作好技术准备。精索静脉曲张的发病左侧明显高于右侧，这与精索静脉血管的解剖走向有关。在临床上双侧精索静脉曲张的发病率可达30%以上［1］。本组双侧13例占24.6%，以不育症就诊的14例中9例为双侧精索静脉曲张，经彩色多普勒检查，血管内径均＞2mm，Valsalva试验有血液反流，故精索静脉曲张患者应作双侧精索静脉彩色多普勒检查，如存在血液反流，应双侧同时手术。腹腔镜下精索静脉高位结扎术患者创伤小、康复快、并发症少。腹腔镜手术照明更好，视野清晰，通过放大作用能更好地分离解剖组织，能将围绕精索动脉的精索静脉及纤细的静脉丛分离切断，降低了复发率。与传统开放手术相比更易为患者接受，但既往精索静脉高位结扎术一般均在气管插管全麻下进行，明显增加了创伤及住院费用。本组大部分患者使用硬膜外麻醉，术中均可耐受，木中及术后无明显不适，在操作熟练的前提下，硬膜外麻醉能够满足腹腔镜下精索静脉高位结扎术要求的，既可减少费用，又能避免用气管插管造成的损伤［2－3］。

［1］吴阶平主编.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出 版社，1993:934－936

［2］郭小林，张旭.腹腔镜精索静脉高位结扎术［J］.临床泌尿外科杂志，2003，3（3）:163－164

［3］李金华编译.德国泌尿外科临床现状及进展［M］.武汉:武汉出版社，2003:178