老年腰椎椎间盘突出症手术治疗86例临床分析

戴楠 廖志辉 李晓云

岳阳市第一人民医院脊柱外科 湖南岳阳 414000

腰椎间盘突出症是老年人腰腿痛的主要原因之一，发生率约占37%［1］。随着我国社会老龄化，老年(60岁以上)腰椎间盘突出症患者逐步增多。我院自2009年5月～2012年10月手术治疗60岁以上老年腰椎间盘突出症患者86例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一般资料:本组患者男46例，女40例;年龄60～79岁，平均66.4岁;病程3个月～15年，平均4年7个月。

临床表现:本组患者均有腰腿痛病史。表现为下腰痛68例，间歇性跛行54例，86例均有下肢痛，其中单侧下肢痛51例，双侧下肢痛35例。直腿抬高试验阳性64例，感觉障碍72例，运动障碍63例，腱反射异常23例，伴马尾神经损害11例。65例伴心血管疾患，38例伴糖尿病，21例伴呼吸系统疾病，5例伴肝肾功能不全，41例合并2种以上系统性疾病。

影像学检查:均完善腰椎正侧位、过伸过屈侧位片、腰椎CT、腰椎MRI。X线平片有不同程度的退性性变，包括相应椎间隙变窄、椎体骨质增生、小关节突增生、生理弯曲变直等。大部分患者有不同程度的骨质疏松，其中严重骨质疏松15例。单节段椎间盘突出37例，2节段及以上椎间盘突出49例。腰椎间盘突出合并中央椎管狭窄者27例、单侧或双侧侧隐窝狭窄52例。腰椎间盘突出合并腰合并腰椎退行性Ⅰ°滑脱17例，合并腰椎不稳23例。

术前准备:术前完善血、尿常规，肝、肾功能，凝血常规，血型，输血前五项，血糖，血电解质，胸片，心电图，心脏彩超及心功能和肺功能检查。术前对所合并的内科疾病进行积极处理，糖尿病患者术前空腹血糖低于8.0mmol/L，高血压患者的血压控制在160/90mmHg以下，心功能EF大于55%，对呼吸系统有疾病的患者，让患者术前俯卧床2～3h，无紫绀及呼吸困难等不适者方可手术。术前预防性应用抗生素。

手术方法:手术取俯卧位，腹部放俯卧垫，连续硬膜外麻醉或全身麻醉。术中见所有病例均有黄韧带肥厚，小关节突增生、内聚、肥大及不同程度的侧隐窝狭窄、神经根管狭窄，神经根、硬脊膜囊多与周围组织黏连。切除增厚的椎板间黄韧带，探查扩大侧隐窝及神经根管，松解黏连的硬膜囊及神经根。有增生骨赘、小关节内聚及后纵韧带钙化压迫硬脊膜及神经根者予以切除，双侧侧隐窝狭窄及多节段椎间盘突出者行定点扩大开窗或半椎板切除，有中央椎管狭窄严重者行全椎板切除，有严重腰椎不稳及长节段全椎板切除者行椎弓根钉内固定，腰椎滑脱并峡部不连者行复位内固定椎间植骨融合术。本组采用椎板扩大开窗髓核摘除41例，半椎板切除髓核摘除23例，全椎板切除髓核摘除22例;本组中25例行椎弓根钉内固定，21例行椎间植骨融合术，4例使用椎间融合器(Cage)融合。常规留置引流管。

术后处理:术后平卧板床，应用抗生素、脱水剂治疗5～7天。引流液低于30ml时拔除引流皮管，开始双下肢直腿抬高功能锻炼。术后12～14天拆线，2～3周后在腰围保护下下床活动，行椎间植骨融合的患者4～6周下床，使用Cage融合者2周下床。3个月内避免体力劳动。部分病人应用营养神经药物，合并内科疾病者术后继续予内科同步治疗。

疗效评价:对手术前术后6个月临床症状、体征及括约肌功能，按照JOA标准进行评价［2］，改善率=［(治疗前分值～治疗后分值)/治疗前分值］×100%。改善率＞75%为优，50% ～75%为良，30% ～50%为可，＜30%为差。

结 果

本组病例均顺利完成手术，围手术期无死亡及严重并发症。手术并发症5例，其中术中损伤硬脊膜致脑脊液漏1例，术中予修补，术后无脑脊液漏;切口延迟愈合4例(均为合并糖尿病患者)。86例患者均获得随访，术后随访1年至3年，平均1年9个月。按照JOA标准进行评价，计算改善率，其中优42例，占48.84%;良34 例，占 39.53%;可 8 例，占 9.30%;差 2 例，占 2.32%。优良率88.37%。

讨 论

老年腰椎间盘突出症的特点:老年腰椎间盘突出症患者一般病程较长，症状反复发作并呈进行性加重，临床表现多样且不典型，腰椎退变增生较重，常伴有椎间盘钙化，小关节增生、肥大，黄韧带肥厚，硬脊膜及神经根黏连，腰椎不稳，骨质疏松等，多数患者合并腰椎管狭窄(包括中央管狭窄，侧隐窝狭窄和神经根管狭窄)。老年患者各重要脏器退化，常合并有心血管疾病、糖尿病等，这些内科疾病不仅增加了手术风险，还影响着术后康复及手术疗效，如本组4名糖尿病患者术后出现伤口延迟愈合，且有文献报道糖尿病会影响减压后的神经功能恢复［3］。所以围手术期应全面检查，积极控制内科疾病。

手术方式的选择及手术要点:老年腰椎间盘突出症手术应遵循:①明确定位，术前结合临床症状、体征、影像学结果及决定手术范围，明确责任的突出节段和狭窄部位;②有限手术，尽量减少对稳定腰椎结构的破坏［4］。仅有神经压迫症状不伴椎管狭窄的可行椎板开窗髓核摘除，多节段椎间盘突出者，可行多节段椎板定点开窗减压，尽量保留棘突、棘上、棘间韧带和外侧的2/3关节突，仅对责任节段的椎间盘予以摘除。③彻底减压，常规探查侧隐窝及神经根管，在扩大侧隐窝需咬除关节突时可咬除内侧1/3，切除增厚的黄韧带，对合并后纵韧带骨化者应一并清除，中央管狭窄时行全椎板切除术。神经根的松解以活动度为0.8～1cm范围为宜。④操作细致，老年腰椎间盘突出症者神经根及硬膜囊黏连严重，术中应细心分离，切忌粗暴操作，否则容易损伤硬脊膜及神经根;老年人椎管内静脉丛迂曲、扩张，术中易损伤静脉丛出血，术中应止血彻底，术后应充分引流，防止血肿机化，神经根黏连。⑤综合考虑，老年腰椎间盘突出症合并椎管狭窄者我们要考虑减压范围，合并有腰椎失稳、滑脱、严重的骨质疏松者，我们要考虑是否融合、固定，合并有心肺系统疾病、糖尿病者我们要考虑手术耐受力、手术时间及如何缩短术后卧床时间等，在选择手术方案时，这些都要综合考虑。

1 刘俊，谭远超，李英涛，等.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6):340 ～344.

2 Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al.Long ～ term outcomes os standard discertomy for lumbar disc herniation:a follow～up study of more than 10 years［J］.Spine，2001，26(6):652 ～657.

3 Simpson JM，Silveri CP，Balderston RA，et al.The results of op ～ erations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus.J Bone Joint Surgery(Am)，1993，75(12):1823.

4 张哉炯，施国强，温荣彬，等.老年腰椎间盘突出症的特点和手术方法［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(1):28.