下腔静脉滤器在老年髋部骨折并血栓形成患者术中应用及围术期护理

陈雪梅，高 远，孔 丹

近年来，髋部骨折的发病率随年龄增长而急剧上升，骨折导致的畸形及残疾，严重影响了老年人的内心世界和生活质量［1］。下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是外伤骨折患者的常见并发症，脱落的血栓极易造成肺动脉栓塞(Pulmonary embolism，PE)发生。据Freedman 等［2］研究发现，在没有任何预防措施下骨折后DVT 发生的危险性是39%～74%。研究证实，下腔静脉滤器可有效降低DVT 血栓脱落造成PE 的发生率，降至0.9%～5%［3］。现选择2012-01至2012-07 我科收治老年髋部骨折合并下肢DVT 患者12例，通过与多学科合作，于我科行常规手术治疗当日先行下腔静脉滤器置入术，并给予精心围术期护理，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中，男5例，女7例，年龄64～84岁。股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折4例。患者入院前，均经急诊多普勒超声检查证实下肢深静脉血栓形成，其中腘静脉血栓2例，肌间静脉血栓5例，股浅静脉5例。

1.2 治疗方法 于我科常规手术当日，患者在血管外科医师的帮助下置入永久性滤器，使滤器的上端位于肾静脉开口下端1～2 cm 处［4］。后由骨科进行动力髋螺钉、股骨近端髓内钉、人工股骨头置换、全髋置换等手术治疗。

1.3 结果 本组12例患者均安全渡过围术期，未发生肺栓塞，肺部感染及出血等并发症。术后下床活动时间平均为7.35 d，平均住院12.4 d。

2 护理措施

2.1 术前护理 (1)详细询问既往病史，请相关科室进行会诊，控制原有的内科疾病。(2)完善术前检查，重点要查看患者是否贫血及低蛋白血症，血糖、电解质是否正常。(3)请麻醉科会诊评估患者的心肺功能及全身营养状况能否耐受手术的打击。(4)心理护理:消除患者术前紧张情绪，做好家属的沟通。(5)饮食指导:嘱患者多食粗纤维易消化食物保持大便通畅，避免因排便用力引起腹压增高，从而影响下肢静脉回流，导致血栓脱落可能。(6)术前适应性训练:训练患者床上排便，患肢制动的方法。指导深呼吸及咳嗽训练，改善肺通气;指导患肢功能锻炼防止肌肉萎缩;指导单侧肢体支撑抬臀锻炼，增加腰背肌力量训练。(7)术前准备:常规准备，行健侧腹股沟备皮，行碘过敏试验。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化 (1)术后应注意正确搬运;(2)给予患者吸氧，心电监护，做好各项记录;(3)观察伤口敷料渗出情况;(4)穿刺部位加压包扎24 h，穿刺部位肢体制动24 h。观察穿刺局部及穿刺侧皮肤的颜色、温度变化以及足背动脉搏动情况;有无出血征象;(5)保持引流装置通畅，观察引流液的量及颜色。

2.2.2 体位 患肢保持正确的体位，术后在膝关节下垫一软枕，防止下肢过度屈曲和伸直;保持患肢外展30°中立位，必要时遵医嘱给予着防旋鞋;在两腿间放置一梯形枕垫，保持肢体外展位，防止内收及人工假体脱位。术后骨折侧肢体先给予着抗血栓压力带。

2.2.3 疼痛护理 术后根据患者自身情况给予合理镇痛治疗，注意观察药物的不良反应。

2.2.4 饮食护理 术后给予补充液体，加速体内造影剂的排出［5］。正常进食后鼓励其使用富含高蛋白、高热量及粗纤维拾物，多饮水，多吃水果蔬菜，增强营养，提高机体抵抗力。保持大便通畅，不可用力排便，以免增加腹压和下肢静脉回流阻力。

2.2.5 用药护理 术后遵医嘱继续给予抗凝或溶栓治疗，皮下注射低分子肝素钙注射液或口服利伐沙班治疗。用药期间要遵医嘱定期监测凝血酶原及出凝血时间。正确执行皮下注射操作，穿刺点按压5 min 以上，防止皮下出血。应注意全身有无出血征象。有无意识模糊、头痛、失语等情况，如有异常应通知医师及时给予处理。

2.2.6 功能锻炼 术后麻醉作用消失后骨折侧肢体即可以开始有规律地进行踝泵锻炼。本组患者放置滤器侧肢体制动24 h 后可自主活动。术后2～3 d 可将床头抬高30°～60°，练习坐位。术后4～7 d 复查X 线片如无异常可扶患者坐于床边，每日2次，每次15～20 min，使患者有适应下地行走过程，减少起床活动后不良反应。下床时间依据复查后X线片显示骨折愈合情况及患者自身体质情况而定，一般术后1～2周患者可借助助行器等辅助工具下床活动。首次下床时双下肢着抗血栓压力带、须由医护人员共同辅助，家属在场，使其掌握协助患者下床技巧，告知下床时注意使患肢保持外展中立位，指导患者做髋关节屈、伸、外展动作。本组患者均能在医护人员指导下进行康复锻炼，无意外发生。

2.2.7 常见并发症护理 (1)肺部感染:术后加强口腔护理，指导有效呼吸训练，给予雾化吸入祛痰治疗，加强翻身叩背护理;(2)压疮:保持床单位清洁整齐，在骨突出处给予贴保护膜，应用气垫床。保持皮肤清洁，定时协助翻身;(3)泌尿系感染:术后及早进行自主排尿功能训练，尽早拔除尿管，鼓励多饮水。

2.2.8 老年患者术后特殊护理 老年患者术后易产生多种心理异常及认知障碍，要加强巡视，经常与其交流，尽量集中进行护理操作。多用鼓励性语言对其进行指导和肯定，尊重患者。做好家属的思想工作。

2.3 健康指导 告知患者戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩。出院后继续抗凝治疗，口服利伐沙班或华法令6～12个月，对于DVT 危险因素长期存在者则要终身抗凝。告知长期抗凝治疗的意义在于预防复发、血栓脱落、降低肺动脉栓塞及继发性下腔静脉血栓形成的发生。定期复查凝血酶原国际比值(INR)、出凝血时间(PT、CT)根据化验结果调整药量，使INR 维持在2.0～3.0。不可自行停药、减药或加药，注意用药期间有无出血，定期门诊复查。出院后6个月来院复查，以后每年复查一次，以了解滤器位置情况。告知髋部手术后避免干重活及剧烈运动，注意做到“不负重、不盘腿、不坐矮凳”，下床活动时坚持穿抗血栓压力带，如有伤口感染及不适症状及时就诊。告知自我保健方法及家庭护理重要性，以促进其康复。

［1］Peterson J A.Osteoporosis overview［J］.Geriatuic Nursing，2001，17(9):541-542.

［2］Freedman K B，Brookenthal K R，Fitzgerald R H，et al.A meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hiparthroplasty［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2007，87(6):929-938.

［3］翟建国，周硕霞，丛海波，等.临时型下腔静脉滤器在骨科复杂创伤合并深静脉血栓形成围术期的应用［J］.中医正骨，2008，20(9):26-27.

［4］赵刘军，徐荣明，应启迩，等.下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的初步应用［J］.实用骨科杂志，2007，13(10):594-595.

［5］王 慧.下腔静脉滤器置入术的护理体会［J］.齐齐哈尔大学学报，2002，23(7):804.